אבנר הייזלר, יזם , רו"ח ומומחה למימוש זכויות, מסביר כיצד תגדילו את סיכוייכם לזכות בקצבת סיעוד מחברת הביטוח.
מהם הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד?
אבנר הייזלר מונה את שלושה התנאים הנדרשים במצטבר לצורך זכאות לקצבת סיעוד:
1. פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף: בין אם מדובר בפוליסה פרטית שנרכשה בעבר (כיום פוליסות אלו אינן משווקות יותר) או קבוצתית באמצעות קופת חולים, אשר שולמה כסדרה עד למועד התביעה.
2. מצב סיעודי: המבוטח תלוי בעזרת הזולת באופן קבוע בשל קושי לבצע לפחות שלוש או ארבע מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות: אכילה ושתיה, רחצה, לבוש, קימה ושכיבה, ניידות ושליטה על הסוגרים. לחילופין, הוא מאובחן כסובל מ"תשישות נפש".
3. המצב הסיעודי לא נובע ממחלה שהייתה קיימת בעת רכישת הפוליסה: במקרים רבים מנסה חברת הביטוח לדחות את התביעה בנימוק של החמרת מצב רפואי קיים.
המכשול המרכזי: מבחן היכולת
במידה שלא מדובר במצב סיעודי על רקע תשישות נפש, תביעות סיעוד נסמכות על מבחן יכולת תפקודית,(ADL) שמתבצע על ידי רופא מעריך מטעם חברת הביטוח. "הבעיה העיקרית במבחן היכולת היא שחברות הביטוח נוקטות בפרשנות מחמירה ומצמצמת למושג העצמאות" אומר הייזלר אבנר, ומביא כדוגמה את מבחן האכילה: "אם אדם מצליח להביא את הכף מהצלחת לפה הוא ייחשב לעצמאי, גם אם כל שאר השלבים המקדימים של הכנת הארוחה והגשתה לשולחן נעשים עבורו ע"י מישהו אחר". בעיה נוספת שמציף אבנר הייזלר היא הרצון של המבוטח להיראות במצבו הטוב ביותר. "זה טבעי ומובן שאדם ינסה לשמור על כבודו וישתדל ככל יכולתו למלא את המשימות המוטלות עליו בזמן המבדק, גם אם זה 'עולה לו בבריאות', וביומיום הוא לא באמת מסוגל לזה. הבעיה היא שהמבוטחים לא מבינים שכשהם מציגים מצב טוב יותר מאשר במציאות, הם מכשילים את עצמם".
אבנר הייזלר: כך תיערכו נכון להגשת תביעה לקצבת סיעוד
אבנר הייזלר מציין כי הכנה מוקדמת ונכונה היא קריטית להצלחת התביעה. הנה כמה צעדים שהוא ממליץ עליהם:
1. וודאו שהפוליסה בתוקף: בדקו שתוקף הפוליסה לא פג וכי הפרמיות משולמות כסדרן.
2. אספו תיעוד רפואי מקיף: הייזלר אבנר מדגיש שכל מסמך רלוונטי הוא חשוב, כולל: סיכומים מרופאים מומחים, אבחונים, בדיקות דימות, חוות דעת רפואיות וכדומה. מסמך קריטי שחסר עלול להוביל לדחיית התביעה שלכם!
3. היו מוכנים לבדיקת היכולת: בין אם תביעת הסיעוד היא שלכם ובין אם אתם מגישים אותה עבור הורה מבוגר, חשוב להיות מוכנים לבדיקה ולדעת מה המשמעות של כל פעולה. זכרו: הבדיקה נערכת על ידי איש מקצוע של חברת הביטוח, שיש לו אינטרס להראות שהמבוטח עצמאי.
4. מלאו את כל הטפסים בקפדנות: אפילו טעות קטנה או סעיף חסר בטופס עלולים לגרום לעיכובים מיותרים או אף לדחייה של התביעה.
5. שקלו ליווי מקצועי: קחו בחשבון שתביעת סיעוד אינה רק עניין רפואי אלא גם בירוקרטי ומשפטי. ככל שהתביעה מורכבת יותר, כך עולה החשיבות של ליווי מקצועי מתאים, שיכול להינתן ע"י עורך-דין או מומחה למימוש זכויות.
מה עוד חשוב לדעת?
• גובה הקצבה: "טעות נפוצה היא לחשוב שגובה הקצבה הוא פועל יוצא של חומרת המצב הסיעודי" אומר אבנר הייזלר, "אבל בפועל זה ממש לא ככה. גובה הקצבה נגזר מתנאי הפוליסה, גיל ההצטרפות ומקום המגורים - בבית או במוסד סיעודי".
• משך התשלום: בפוליסות פרטיות מדובר לרוב בקצבה לכל ימי חייו של המבוטח. בפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים, לעומת זאת,הקצבה ניתנת בדרך כלל עד תקופה מקסימלית של חמש שנים בלבד.
• תביעה רטרואקטיבית: עקרונית ניתן לבקש קצבה גם עבור תקופה של עד שלוש שנים אחורה, אך הדבר מורכב ודורש תיעוד רפואי מבוסס שיתייחס לתקופה הרלוונטית.
• אין טעם לדחות את ההגשה: מכיוון שתשלום הקצבה נעצר עם פטירת המבוטח, כל דחייה בהגשה עלולה לקצר את תקופת הזכאות ולגרום לאובדן
