עבור מבוטחים בביטוח סיעודי, התחושה העולה עם קריאת מכתב הדחייה של חברת הביטוח היא של בגידה. כך, לאחר שנים של תשלומים סדירים, ודווקא כאשר מבוטח מצוי בתקופה הקשה ביותר בחייו, תלוי באחרים, נאבק בבריאות ונדרש להוצאות כבדות, חברת הביטוח מסרבת לעמוד בהתחייבותה.
התחושה קשה, ולעיתים מלווה בייאוש, אך חשוב להבין: דחיית התביעה אינה סוף פסוק – ולעיתים קרובות יש הרבה מה לעשות.
קראו היטב את מכתב הדחייה
הצעד הראשון בהתמודדות עם דחיית תביעת סיעוד הוא להבין את הסיבה המדויקת לסירוב. על פי החוק, חברת הביטוח מחויבת לציין במכתב הדחייה את הנימוקים המלאים להחלטתה, כולל הפניה לסעיפים הרלוונטיים בפוליסה ולחיקוקים הרלוונטיים.
נימוקי הדחייה השכיחים כוללים, בין היתר: טענה כי המבוטח אינו עומד בהגדרה של מצב סיעודי, חוסר במסמכים רפואיים נדרשים, הצהרת בריאות לקויה בעת הצטרפות לביטוח, או טענה שהמצב הרפואי זמני בלבד.
בשלב זה חשוב לא למהר ולהגיב בעצמכם למכתב. זאת, שכן התכתבות עלולה לאפשר לחברת הביטוח להרחיב את בסיס הדחייה, ואף לנצל התבטאויות שעלולות לפגוע בסיכויים לתביעה עתידית.
פנו לעורך דין תביעות סיעוד
אמנם אין חובה חוקית להיעזר בעורך דין במקרה של תביעת סיעוד, אך במקרים רבים זהו מהלך חיוני.
תביעות סיעוד הן מורכבות, דורשות היכרות מעמיקה עם תנאי הפוליסה, דיני ביטוח, ופרקטיקות של חברות הביטוח. עורך דין הבקיא בתחום תביעות סיעוד ידע לנתח את מכתב הדחייה, לאתר כשלים בנימוקים, לגבש אסטרטגיה מתאימה, ולעיתים אף להביא לשינוי בהחלטה עוד לפני פנייה לבית המשפט.
בנוסף, עצם המעורבות של גורם משפטי מבהירה לחברת הביטוח כי המבוטח נחוש לעמוד על זכויותיו, ולעיתים די בכך כדי לשנות את מאזן הכוחות.
מיצוי הליכים מול חברת הביטוח
לאחר שהתייעצתם עם עורך דין לתביעות סיעוד, ניתן לבחון את האפשרות לפנייה מסודרת לחברת הביטוח, לרוב באמצעות מכתב התראה מטעם עורך הדין.
במכתב זה יוצגו טענותיכם, יובהר מדוע החלטת הדחייה שגויה, ויצורפו חוות דעת רפואיות או מסמכים תומכים. לעיתים, כבר בשלב זה, חברת הביטוח בוחרת לבחון מחדש את עמדתה ולשוב לשולחן המשא ומתן.
חשוב לדעת כי בהתאם לנהלי חברות הביטוח, ניתן להגיש ערעור פנימי על החלטת הדחייה. עם זאת, ברוב המקרים לא מדובר באפיק מומלץ, שכן הערעור מעניק לחברת הביטוח פתח למקצה שיפורים והעלאת טענות חדשות שלא צוינו במכתב הדחייה המקורי. על כל פנים, יש להתייעץ עם עורך הדין בטרם פנייה לאפיק זה.
הגשת תביעה לבית המשפט
אם גם לאחר שליחת מכתב ההתראה חברת הביטוח מתבצרת בעמדתה ואינה מוכנה לשלם את תגמולי הסיעוד, ניתן לעבור לשלב הבא- הגשת תביעה לבית המשפט.
את תביעת הסיעוד יש להגיש לבית המשפט האזרחי המוסמך, בהתאם לגובה התביעה. ברוב המקרים, מדובר בבית משפט השלום, שלו סמכות לדון בתביעות כספיות עד לסכום של 2.5 מיליון ₪.
חשוב לדעת כי קיימת מגבלת זמן. כך, תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח עומדת על 3 שנים בלבד ממועד קרות מקרה הביטוח, כלומר, המועד שבו הפך המבוטח לסיעודי (עבור פוליסות סיעוד שנמכרו או חודשו החל מיום 26.11.2020, תקופת ההתיישנות הוארכה לחמש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח). יודגש כי רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.
למרבה הצער, במקרים רבים רק נקיטת הליך משפטי היא זו שמובילה את חברת הביטוח להתייחס ברצינות לדרישות המבוטח, לבחון מחדש את עמדתה ולעיתים אף להציע הסדר או תשלום מלא.
נתונים שפרסם מרכז המחקר והמידע של הכנסת מראים עד כמה מדובר בתופעה רחבה: בין השנים 2013 ל־2016, כ־92% מתביעות הסיעוד שהוגשו נגד חברות הביטוח בבתי המשפט הסתיימו בפשרה. נתון זה מעיד כי תביעות רבות נדחות שלא לצורך, ורק התעקשות משפטית מביאה להכרה בזכויות.
במקרה הצורך, שקלו הגשת ערעור לבית משפט
בהתאם לנתוני מרכז המחקר והמידע של הכנסת, רק כ־5% מתביעות הסיעוד שהוגשו בין השנים 2013 ל־2016 נדחו על ידי בית המשפט. אם קיבלתם פסק דין שאינו לשביעות רצונכם, למשל כזה שדוחה את התביעה או מקבל אותה באופן חלקי בלבד, ניתן לבחון את האפשרות להגיש ערעור לערכאה גבוהה יותר (לרוב לבית המשפט המחוזי).
כמובן, שגם חברת הביטוח עשויה להגיש ערעור במקרה שפסק הדין התקבל לטובת המבוטח. עם זאת, בפועל, מרבית התביעות שמתקבלות בעניין ביטוח סיעוד מסתיימות ללא ערעור מצד חברות הביטוח. זאת, בין היתר, בשל רצונן להימנע מהוצאות נוספות, חשיפה משפטית מתמשכת או תקדימים שעלולים להשפיע על תביעות עתידיות.
זכרו: הכוח בידיים שלכם
אם תביעת הסיעוד שלכם נדחתה, אל תוותרו. דחייה אינה סוף הדרך, ולעיתים אף מהווה חלק מאסטרטגיה של שחיקה מצד חברת הביטוח.
פעולה נחושה, מלווה בייעוץ משפטי מקצועי, יכולה לשנות את התמונה מקצה לקצה. תביעות רבות שנדחו בתחילה, הסתיימו בסופו של דבר בתשלום מלא או חלקי, רק משום שהמבוטח עמד על זכויותיו ולא קיבל "לא" כתשובה.
