בדרך למשבר הבא בביטוחי הבריאות? ל"כלכליסט" נודע כי נציגי חברות הביטוח פנו אל הממונה על רשות שון ההון, הביטוח והחיסכון עמית גל במטרה לשנות את התנאים הבסיסיים בכיסוי הביטוח עבור תרופות מחוץ לסל. על פי נציגי החברות, במצב הקיים היום, הכיסוי הביטוחי מסב להן הפסדים כבדים מדי עד למצב שבו לא יוכלו לשווק אותו יותר.
על כן החברות דורשות לפתוח מחדש את התנאים של פוליסת הביטוח ולהוציא מהן חלק משמעותי מהתרופות המכוסות היום מתוקף הביטוח או לחלופין להקטין את הכיסוי הביטוחי עבור תשלום תרופות, שעומד היום על 3 מיליון שקל בשנה עד לכדי מיליון שקל בשנה.
2 צפייה בגלריה
3.9 מיליארד שקל בשנה עבור כיסוי "הוצאות רפואיות" מחוץ לסל
(צילום: Aninka Bongers-Sutherland / shutterstock)
גובה ההפסדים הוא בבחינת סוד עסקי של חברות הביטוח בשלב הנוכחי, אולם רשות שוק ההון ביקשה לאחרונה מחברות הביטוח את הנתונים על היקפי ההפסדים בתחום. בנוסף, קיימה הרשות דיון בתחילת השנה עם איגוד חברות הביטוח בנוגע למצב ביטוחי התרופות. בתוך כך, נציין כי הרשות עלולה לראות בבקשות ובאיומים של חברות הביטוח "עשיית שרירים" כדי להפחית את הכיסוי הביטוחי או לייקר אותו.
על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ל-34% מאוכלוסיית ישראל יש ביטוח בריאות פרטי שמספקות חברות הביטוח. כאשר מודדים את ההחזקה באוכלוסייה היהודית, שיעור המבוטחים בביטוח פרטי עולה כבר ל-49%. בתוך כך, המבוטחים משלמים 9.5 מיליארד שקל בשנה עבור ביטוח הבריאות הפרטי.
ביטוח תרופות מחוץ לסל הוא כיסוי ביטוחי שניתן לרכוש במסגרת פוליסת ביטוח בריאות פרטי, המעניק החזר על הוצאות רכישת תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות או בסל התרופות של קופת החולים. היקף התרופות הממומנות על ידי סל הבריאות גדל בעשור האחרון ביותר מ-100%, מ-300 מיליון שקל ל-650 מיליון שקל, אולם על פי חברות הביטוח, קצב כניסת התרופות החדשות מחוץ לסל שהן מממנות עולה בקצב גבוה יותר. אזרחי ישראל שילמו 3.9 מיליארד שקל עבור כיסוי "הוצאות רפואיות" ב-2023. כיסוי ההוצאות הרפואיות כולל תרופות מחוץ לסל, ניתוחים והשתלות.
ההוצאה המדויקת של אזרחי ישראל על כיסוי תרופות מחוץ לסל אינו ידוע, אולם היא החלק העיקרי והחשוב ביותר בתוך הכיסוי עבור "הוצאות רפואיות". ההנחה היא שאחוז מזערי מתוך מבוטחי הבריאות בחברות הביטוח אינם מחזיקים בו. למעשה, משנת 2023 חובה למכור את הכיסוי כחלק מביטוח הבריאות הפרטי, בין היתר מאחר שביטוחי הבריאות הנוספים שמספקות קופות החולים אינם כוללים את הכיסוי עבור תרופות מחוץ לסל.
האם הביטוחים הפרטיים יתייקרו?
על פי הרפורמה שהנהיגה דורית סלינגר, הממונה לשעבר על הביטוח (2018-2013), ניתן לחברות הביטוח לשנות פעם בשנתיים את הפרמיות או את היקף הביטוח. על כן מחיר הביטוח או שינוי בסיס ביטוח בריאות מצריך את האישור של הממונה על הביטוח עמית גל. במידה שהממונה על הביטוח יאשר לחברות הביטוח להגדיל את התעריפים – שיעור ההוצאה של המובטחים אמור לזנק.
מאידך, בכירים בענף מחו בפני נציגי הרשות כי אם זו לא תיעתר לשנות את התנאים הבסיסיים של כיסוי ביטוחי התרופות, המשבר שיגיע יביא ליציאתן מהתחום, כפי שקרה בענף הסיעוד ב-2019. בשנת 2019 ביקשו חברות הביטוח מהרשות לייקר את הביטוח הסיעודי לפרטיים, או לחלופין להרים את גבול ההגדרה של מבוטח סיעודי בעקבות הפסדים שצברו בתחום. לבסוף מבטחי המשנה עזבו את התחום בישראל ואחריהם גם חברות הביטוח המקומיות הפסיקו לשווק את אותו ביטוח.
כאמור, היקף ההפסדים שמסב כיסוי התרופות מחוץ לסל לחברות הביטוח אינו ידוע. אולם, בדיקה של שיעור ההחזר לאורך השנים תראה כי אכן היקף הכספים ששילמו חברות הביטוח במסגרת הכיסוי של "הוצאות רפואיות" גדל בקצב גדול יותר מהקצב של עליית התשלומים של המבוטחים עבור הביטוח.
על פי דוח רשות שוק ההון לשנת 2023, שיעור ההחזר לציבור המבוטחים (Loss Ratio) עומד על 50% – כלומר, על כל שקל שגבתה חברת הביטוח בכיסוי החזר הוצאות פרטי, חצי הוחזר למבוטחים והחצי השני נשאר בקופת החברה. בשנת 2018 שיעור ההחזר עמד על 39%. בביטוחי הבריאות הקולקטיביים, כלומר ביטוחי בריאות שאנשים מקבלים מתוקף היותם בתוך קבוצה, שיעור ההחזר עומד על 88% ב-2023 לעומת 81% ב-2018.
"זה ייגמר כמו הביטוחים הסיעודיים"
בשיחות עם בכירים בענף הביטוח עולה כי הזינוק בהפסדי חברות הביטוח מענף נובע מהתייקרות של תרופות והעלייה בכיסוי התרופות שאינן בהכרח מצילות חיים אלא יותר בגדר של מאריכות חיים ומשפרות את איכותם.
עוזית ויינשטיין, סמנכ"לית בכירה ומנהלת אגף הבריאות באיילון, הסבירה כי "בשנים האחרונות קיימת עלייה בהיקף פיתוחי התרופות שהולכות ונהיות יקרות יותר. מתוך כך הכיסוי עבור תרופות הופך למסוכן יותר עבור חברות הביטוח. לכן זה הזמן לעצור ולמצוא פתרונות. אם לא, זה ייגמר כמו הסיעוד פרט, שחברות הביטוח הפסיקו למכור אותו. צריך לעצור לפני, לא לשפוך את התינוק עם המים ולשנות את הפוליסות. כרגע מתקיימות שיחות על איסוף מידע מצד הרשות. זה לא מתחת לרדאר, כלומר כולם בענף הביטוח מודעים לכך. יש איסוף נתונים וחשיבה של הרשות לשינוי הפוליסה".
עוזית ויינשטיין מחברת איילון: "יש עלייה בהיקף פיתוחי התרופות שהופכות יקרות יותר. מתוך כך הכיסוי עבור תרופות הופך למסוכן יותר עבור חברות הביטוח. לכן זה הזמן לעצור ולמצוא פתרונות. אם לא, זה ייגמר כמו הסיעוד פרט, שחברות הביטוח הפסיקו למכור אותו. צריך לעצור לפני, לא לשפוך את התינוק עם המים ולשנות את הפוליסות"
לגבי השאלה על היקף ההפסדים של חברות הביטוח בתחום, הסבירה ויינשטיין כי "חברות הביטוח מרימות דגל כאשר המצב הופך להיות מסוכן. לא כשהמוצר הפסדי. סיעוד הגיע לדוגמה למצב שלא משנה מה היה המחיר, לא היה משתלם למכור את המוצר, גם תמורת תשלום של אלף שקל בחודש מצד המבוטח. זה קטסטרופה. כשמוכרים כמה מוצרים, מרוויחים בחלק, מפסידים בחלק. בתור חברת ביטוח אני סופגת הפסדים, אבל כשאני רואה שהולכת להתרחש קטסטרופה, אני מרימה דגל. קטסטרופה היא מבחינתי הפסד ממש גדול שאין פרמיה שיכולה לכסות אותו".
בענף מסבירים כי חלק מהבעיה נובע מכך שחלק מהתרופות מחוץ לסל הן ניסיוניות. כלומר, המטופלים יכולים למצוא בקלות יחסית רופא מטפל שירשום ויאשר להם את התרופה הניסיונית היקרה, ואז חברות הביטוח מחויבות לכסות אותה.
בכיר אחר בחברת ביטוח הסביר כי "האנלוגיה של ביטוח תרופות לתחום הסיעוד היא נכונה. הרפורמה מבקשת לחדש את התנאים כל שנתיים כדי לא להיקלע למצב של משבר בעקבות שינויים דמוגרפיים, כלכליים וטכנולוגיים שמשנים את הסיכונים עבור חברות הביטוח. הממונה על הביטוח צריך להיות עם היד על הדופק, כדי לאפשר לחברות להתאים את המחיר לסיכון, כי אחרת למוצר לא יהיה זכות קיום".
הוא הרחיב על הסיכון הפוליטי עבור חברות הביטוח: "הסיכון בענף התרופות עבור חברות הביטוח הוא למעשה פוליטי וקשור לאיזה קצב יגדל סל התרופות. מבחינתנו, קצב הכניסה לסל הוא איטי מקצב ייצור התרופות, על כן נוצר פקק שכל כולו נופל על פוליסות הביטוח. מעבר לכך, מה שאנחנו רואים היום הוא צמיחה בתביעות עבור תרופות שמשפרות איכות חיים ולא מצילות חיים - כמו תרופות להרזיה, הורמוני גדילה ותרופות למיגרנות. אם רוצים שביטוח התרופות יהיה בר־קיימא וחברות הביטוח מעוניינות לסיים את מימונן במסגרת הביטוח, חייבים לגדר את הסיכון. אנחנו היצרנים נוכל לחיות עם זה, כרגע זה ממש לא שם, כרגע זה הולך לכיוון של הסיעוד".
מהתאחדות החברות לביטוח חיים נמסר: "ההתאחדות קיימה דיון בנושא לפני כ־4 חודשים. ההתאחדות מבצעת עבודת מטה וטרם הוחלט על כיוון פעולה נוכח האתגרים העומדים לפתחנו בסוגיה זו".
מרשות שוק ההון נמסר: "ב-2023 עודכנו הפרמיות לפוליסות התרופות האחידות בהתאם לרפורמה. לרשות שוק ההון לא מוכרות בקשות חדשות לעדכון תעריפים".
