האם תרופות מקבוצת בטא-בלוקרים מועילות לכל המטופלים באופן דומה? שני מחקרים גדולים שהוצגו בסוף השבוע ופורסמו בכתבי עת רפואיים חשובים מעוררים שאלות משמעותיות לגבי שימוש בבטא-בלוקרים לאחר התקף לב. תרופות אלו היוו טיפול קו ראשון במשך ארבעה עשורים. הממצאים הסותרים מציבים את הקהילה הרפואית בפני דילמה: האם להמשיך בפרוטוקול המבוסס או לשנות גישה?
פרופ' אבישי גרופר, קרדיולוג מומחה לאי-ספיקת לב מאסותא מרכזים רפואיים ויו"ר החוג למחלות שריר הלב באיגוד הקרדיולוגי בישראל, מסביר כי "שני המחקרים החדשים בוחנים מחדש תפיסה שהייתה מקובלת עשרות שנים – השימוש בחוסמי בטא (בטא-בלוקרים) לאחר התקף לב. התקף לב הוא אירוע שכיח שמציב את המטופל בסיכון מוגבר להתקפים חוזרים ולסיבוכים נוספים, ולכן מקובל לתת טיפול תרופתי מונע. במשך שנים חוסמי בטא נחשבו לטיפול גורף, חלק מהפרוטוקול הקבוע לאחר האירוע".
לדבריו, הטיפול המיידי בהתקף לב הוא חידוש זרימת הדם, לרוב באמצעות צנתור. "אבל הנקודה הקריטית היא מה קורה לשריר הלב לאחר מכן – האם התפקוד נשאר תקין, או שמצטברת צלקת המשפיעה על כיווץ הלב לאורך זמן", הוא מדגיש.
המחקר מגלה: לנשים זה עלול להזיק
מחקר REBOOT גדול, שכלל יותר מ-8,400 מטופלים מ-109 מרכזים רפואיים בספרד ובאיטליה, הראה תוצאות מפתיעות. במעקב של כמעט ארבע שנים (שלוש שנים ושבעה חודשים) לא נמצא הבדל משמעותי בין מטופלים שקיבלו בטא-בלוקרים למי שלא קיבלו אותם - לפחות באלה שתפקוד הלב שלהם נשמר (מקדם הפליטה, כלומר יעילות שאיבת הלב, הוא 40%). המחקר ראה אור ב"European Heart Journal" והוצג אתמול (שבת) בקונגרס של החברה האירופית לקרדיולוגיה שהתכנס במדריד.
הממצא המדאיג ביותר התגלה בניתוח משני שהתמקד בכ-1,600 נשים מהמחקר. נשים עם נזק לבבי קל לאחר התקפי הלב שטופלו בחוסמי בטא היו בעלות סיכוי גבוה משמעותית ללקות בהתקף לב נוסף או להתאשפז עקב אי-ספיקת לב - ובסיכון גבוה כמעט פי שלושה למות בהשוואה לנשים שלא קיבלו את התרופה.
פרופ' אבישי גרופרצילום: פרטי"זה היה נכון במיוחד לנשים שקיבלו מינונים גבוהים של בטא-בלוקרים", מסביר ד"ר בורחה איבאנז, המחבר הראשי של המחקר ומדען בכיר במרכז הלאומי לחקר לב וכלי דם במדריד. הוא מדגיש שהמספר הכולל של נשים במחקר היה הגדול ביותר שנכלל אי פעם במחקר על תרופות בטא-בלוקרים לאחר התקף לב. הממצא לא חל על גברים, מה שמדגיש את הצורך בגישה רפואית מובחנת מגדרית.
תרופות בטא-בלוקר פועלות על ידי עיכוב ההורמונים אפינפרין ונוראפינפרין, ובכך מורידות את קצב הלב ולחץ הדם, מפחיתות את עומס העבודה על הלב ומפחיתות את צריכת החמצן שלו.
ממצאים הפוכים מסקנדינביה
במקביל, מחקר אחר בשם BETAMI-DANBLOCK שפורסם ב"ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" כלל יותר מ-5,000 מטופלים מנורווגיה ומדנמרק והראה תמונה שונה לגמרי. במחקר זה, מטופלים שטופלו בבטא-בלוקרים הראו ירידה של 15% בסיכון למוות או לאירועים קרדיווסקולריים משמעותיים, בעיקר התקף לב חוזר.
"הגורם העיקרי היה הפחתה בהתקפי לב לא-קטלניים במעקב", מסביר ד"ר גרג פונארו, פרופ' לרפואת לב באוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס (UCLA).
איך מסבירים את הסתירה בין המחקרים? מומחים מציעים כמה הסברים אפשריים לממצאים הסותרים:
הבדלי אוכלוסייה: המטופלים במחקר בסקנדינביה היו מבוגרים מעט יותר. חלקם הגדול סבל בעיקר מליקוי לב קל, מה שעשוי להסביר את התועלת שנמצאה.
סוגי תרופות שונים: לא כל המטופלים קיבלו את אותם בטא-בלוקרים, מה שעלול להשפיע על התוצאות.
גודל המדגם: מחקר ה-REBOOT היה גדול יותר וכלל פרוטוקול "נקי יותר", כפי שהסביר ד"ר סטיבן פאו, פרופ' לרפואת לב באוניברסיטת ייל.
"בשני המחקרים נכללו רק חולים עם EF של 40% ומעלה. חולים עם ירידה חמורה יותר בתפקוד הלב לא נבדקו, משום שבמקרים אלה ידוע שחוסמי בטא מועילים", מסביר פרופ' גרופר. "הממצאים מצביעים על הבדל חשוב: אצל מטופלים עם EF בתחום התקין (50% ומעלה) התוצאות היו סותרות, בעוד שבטווח של 40%-50% ניכרת השפעה עקבית וברורה לטובת התרופות".
לדבריו, צריך לזכור שמדובר באוכלוסיות שונות מאזורים שונים באירופה, ולכן ייתכנו הסברים לשוני בין שני המחקרים. "עם זאת, המסר העיקרי ברור: כאשר יש ירידה, גם אם קלה ושקטה, בתפקוד שריר הלב אחרי התקף לב – גם אם המטופל עצמו לא מרגיש בכך – הסיכון לתחלואה ולתמותה עולה משמעותית. מצב כזה מחייב התייחסות ייחודית ומתן טיפול תרופתי אינטנסיבי יותר".
על מה כולם מסכימים?
למרות הסתירות, שני המחקרים מסכימים על נקודה אחת חשובה: בטא-בלוקרים אכן מועילים למטופלים עם ליקוי לב קל - אלה עם יעילות שאיבה בין 40% ל-49%. ניתוח משולב של נתונים מכמה מחקרים, שפורסם בכתב העת החשוב Lancet, אישר הפחתה של כ-25% בסיכון המשולב של התקף לב נוסף, אי-ספיקת לב ומוות בקבוצה זו.
ד"ר אנדרו פרימן, מנהל מניעת מחלות לב במרכז הרפואי National Jewish Health בדנוור, הסביר לרשת CNN שההבדל בין נשים לגברים באחד המחקרים שהוצגו בסוף השבוע "לא מפתיע", כדבריו. "מגדר משפיע רבות על האופן שבו אנשים מגיבים לתרופות. במקרים רבים, לנשים יש לב קטן יותר, הן רגישות יותר לתרופות ללחץ דם. חלק מזה קשור לגודל, וחלק לגורמים אחרים שעדיין לא מבינים לגמרי".
המחקר הרפואי על לב התמקד בגברים במשך שנים רבות, וחלף זמן עד שהבינו שמחלות לב מתבטאות אחרת אצל נשים. גברים בדרך כלל חווים צבירת רובד בעורקים גדולים וסימנים מוכרים יותר כמו כאבי חזה, ואילו נשים נוטות לפתח רובד בכלי דם קטנים יותר ועלולות לחוות סימפטומים שונים כמו כאבי גב, בעיות עיכול וקוצר נשימה - כל אלו עלולים להעיד על התקף לב.
השימוש השגרתי בבטא-בלוקרים החל לפני יותר מ-40 שנה, כשהטיפולים הזמינים לאחר התקף לב היו מוגבלים. כיום, עם פיתוח טיפולים מתקדמים כמו סטנטים מתקדמים, תרופות מדללות דם ופרוטוקולי חירום משופרים, רוב המטופלים ששורדים התקף לב שומרים על תפקוד לב תקין. "בטא-בלוקרים פותחו בתקופה שלפני טיפוח הדם השגרתי להתקפי לב חריפים ופיתוח תרופות חזקות יותר, והטיפול באמת התפתח", מסביר ד"ר פונארו.
האם עליי להפסיק לקחת תרופות אלו?
המומחים זהירים מאוד, ולפי שעה אין כל שינוי בהמלצות לחולים. ד"ר פונארו ממליץ שמטופלים שיכולים לקחת בטא-בלוקרים בבטחה ימשיכו להשתמש בהם לעת עתה, אבל גם קורא למחקרים נוספים כדי להבין אילו מטופלים עשויים להפיק את התועלת המרבית מסוג זה של תרופות.
ד"ר פאו מציין ש"אף אחד מהמחקרים לא מציג טיעון משכנע בעד או נגד בטא-בלוקרים עבור קבוצת מטופלים זו. אם לבטא-בלוקרים יש השפעה, היא כנראה קטנה, בהתחשב בטיפולים האחרים שיש לנו". ד"ר ולנטין פסטר, נשיא מרכז הלב "Fuster Heart Hospital" במרכז הרפואי Mount Sinai בניו יורק, אמר כי "הממצאים הללו יעצבו מחדש את כל ההנחיות הקליניות הבינלאומיות לשימוש בבטא-בלוקרים אצל גברים ונשים, ואמורים לקדם גישה המותאמת מגדרית לטיפול במחלות לב וכלי דם".
ד"ר איבאנז, שביצע את המחקר המקיף ובו הנתונים המרתקים, סיכם: "אנחנו יכולים כעת להצהיר בביטחון שבטא-בלוקרים מועילים למטופלים עם ליקוי לב קל, ונשאר ספק סביר לגבי התועלת שלהם במטופלים עם תפקוד לב תקין".
תרופות מבוססות בטא-בלוקרים עלולות לגרום לתופעות לוואי, כולל לחץ דם נמוך, דופק נמוך, הפרעות זקפה, עייפות ושינויי מצב רוח. "בכל פעם שאנו משתמשים בתרופות האלה, אנו תמיד צריכים לשקול יחס סיכון-תועלת", מזכיר ד"ר פרימן מדנוור.
