גמילה מקוקאין נחשבת לאחד האתגרים הקשים והכואבים ביותר ברפואת ההתמכרויות. גם לאחר תקופות ארוכות של הימנעות, רבים מהנגמלים מוצאים את עצמם חוזרים לשימוש, לאו דווקא מתוך כמיהה לעונג, אלא כדי להפסיק את הסבל. מאחורי הכמיהה הזו עומדים תהליכים מוחיים עמוקים, שעד כה לא הובנו במלואם.
כעת, מחקר חדש שנערך באוניברסיטה העברית ומתפרסם הערב (יום ד') במגזין Science Advances, שופך אור על אחת התעלומות המרכזיות של עולם ההתמכרות - ומזהה רשת עצבית ייחודית במוח, הפועלת במצב של "אנטי-תגמול", והופכת לפעילה במיוחד במהלך תסמיני הגמילה. פעילות זו, כך מתברר, מגבירה תחושות מצוקה ודוחפת את המשתמשים בחזרה לסם.
המחקר, בהובלת פרופ' יונתן קופצ'יק והדוקטורנט לירן לוי מהמרכז לחקר התמכרות ICARe בפקולטה לרפואה של אוניברסיטה העברית, זיהה רשת מוחית גלוטמטרגית עמוקה (קבוצת נוירונים הפועלים בעיקר באמצעות גלוטמט, חומר כימי המעביר מידע בין תאי עצב) הנמצאת באזור הנקרא וונטרל פלידום (Ventral Pallidum), חלק במוח שמעורב ברגשות, מוטיבציה, תגמול והתמכרות.
רשת זו עוברת שינויים ארוכי-טווח בעקבות שימוש בקוקאין, גמילה וחשיפה חוזרת. הממצאים מציבים אותה כגורם מרכזי בתהליך ההתמכרות, ואת המוח כזירה של מאבק לא רק בין תגמול לריסון, אלא גם בין כאב לנחמה. במילים פשוטות: היא מציעה מסגרת חדשה להבנת ההתמכרות – לא רק כרדיפה אחר עונג, אלא כבריחה מהכאב.
המוח משתנה בגלל הסמים
"הבעיה העיקרית בהתמכרות", מסביר פרופ' קופצ'יק, "היא שהיא לא נעלמת". לדבריו, גם כשנדמה שהאדם הצליח להיגמל, החזרה לסם, או מה שמכונה "נפילה" בלשון העם, עלולה להתרחש גם לאחר תקופה ארוכה של הימנעות. "זה בעצם אומר שהמוח השתנה. יש משהו שהסמים עשו בתוך המוח כך שהוא עכשיו רגיש לכל דבר שקשור לסמים - או אפילו למשהו שמזכיר את השימוש בסם".
פרופ' יונתן קופצ'יק, האוניברסיטה העבריתצילום: יורם אשהייםהסיבה לכך נעוצה בתהליכים עמוקים המתרחשים בתוך מערכת מוחית קדומה הנקראת מערכת התגמול. "מערכת התגמול היא אוסף של כמה אזורים במוח שמתקשרים אחד עם השני", הוא מסביר. "היא מקבלת מידע מהמוח, כמו זיכרון או הרגשה מסוימת, וצריכה להחליט אם לבצע התנהגות מסוימת שבסוף תביא לתגמול. למשל, מצבים שבהם אנחנו מריחים או רואים אלכוהול. היא מקבלת את המידע ומתרגמת את המחשבות לפעולה. כל דבר שאנחנו עושים מונע על ידי המערכת הזאת - כל המוטיבציה שלנו - והסמים כאילו משתלטים עליה ומנצלים אותה".
כיצד כל זה משפיע על גמילה מסמים? "מבחינה ביולוגית, הרצון החזק להשתמש שוב בסם זה סוג של זיכרון, ממש כמו שאני עכשיו מנסה לזכור מספר טלפון או כל דבר אחר. וזה זיכרון שמקובע היטב, שקשה לשכוח אותו. ולכן גם אחרי הרבה זמן, המוח זוכר שכדאי להשתמש בסמים", אומר פרופ' קופצ'יק. "זאת הראייה של המחלה מהכיוון הנוירוביולוגי. מערכת התגמול משתנה והיא זו שדוחפת אותנו לקבל עוד מהתגמול הזה".
פרופ' יונתן קופצ'יק: "מבחינה ביולוגית, הרצון החזק להשתמש שוב בסם זה סוג של זיכרון. וזה זיכרון שמקובע היטב, ולכן גם אחרי הרבה זמן, המוח זוכר שכדאי להשתמש בסמים. מערכת התגמול משתנה והיא זו שדוחפת אותנו לקבל עוד מהתגמול הזה"
מרכיב חשוב נוסף בתהליך הזה הוא הדופמין – מוליך עצבי שנפלט במוח כאשר אנחנו חווים הנאה. "התפקיד של הדופמין הוא ללמד את המוח שמה שעשינו הוא טוב, שכדאי לעשות את זה שוב. החוכמה של הסמים, גם קוקאין וגם אחרים, היא שהם גורמים למוח להפריש הרבה יותר דופמין מהרגיל. ולכן כשמשתמשים בסמים, הפעולה הזאת היא הרבה יותר חזקה, וזה פשוט גורם למוח להבין שכדאי מאוד לעשות את זה שוב".
המערכת "מאפסת את עצמה"
במהלך המחקר, כאמור, עקבו החוקרים אחר רשת עצבית מסוימת הממוקמת בתוך מערכת התגמול. "התמקדנו ברשת של תאים שהם לא רבים – בסדר גודל של 10% מכל המערכת. אך מה שמיוחד ברשת הקטנה הזאת הוא שכשמפעילים אותה, למרות שהיא יושבת בתוך מערכת התגמול, היא דווקא מייצרת תחושות שליליות. כלומר, ההשפעה שלה הפוכה מזו של מערכת התגמול הגדולה יותר", מגלה פרופ' קופצ'יק.
"זה הביא אותנו לתהות אם גם למערכת הזאת יש השפעה על תהליך ההתמכרות לסם, של גמילה ושל נפילה בחזרה לסם. רצינו לראות אם היא מעורבת, אם יש משהו שיכול לעזור לנו בהמשך להבין טוב יותר את המחלה ואולי גם לחשוב על פתרונות ודרכים להתמודד עם הקשיים של אנשים שנגמלים להימנע מלחזור לסם".
באמצעות ניסויים בעכברים, הם עקבו אחר פעילות הרשת בשלבים שונים: שימוש בסם, גמילה, וחשיפה חוזרת. "כשהעכבר השתמש בסם – הרשת הורידה את הפעילות שלה. אך כשהתחלנו את הגמילה, ראינו איך היא מגבירה את הפעילות שלה לשיא, דבר שלדעתנו משקף את התחושות השליליות שגמולים חווים", אומר פרופ' קופצ'יק. "מה שהיה יפה זה שברגע שנתנו להם קוקאין לאחר הגמילה, ההתעצמות בפעילות של הרשת, שנשארה במוח במשך שבועיים, נעלמה תוך דקות והרשת שוב הורידה את הפעילות".
לירן לוי, דוקטורנטממצאים נוספים מהמחקר מצביעים על כך שרשת האנטי-תגמול יוצרת קשרים הדוקים עם אזורים נוספים במוח, המעורבים בעיבוד רגשות ותגמול. במהלך הגמילה, קשרים אלו מתעצמים – תהליך שמגביר את הרגישות למצוקה רגשית. כאשר הקוקאין חוזר, המערכת כולה "מאפסת את עצמה" – והמצוקה שוככת, זמנית.
בעתיד: טיפול חדש בהתמכרות?
בשלב הבא ביקשו החוקרים לבדוק מה יקרה אם ישפיעו באופן יזום על פעילות הרשת. "ביצענו השתקה של הרשת, הורדנו את הפעילות שלה בזמן שהעכבר נחשף בחזרה לסם אחרי הגמילה. ושם דווקא ראינו שזה הגביר את הרצון של העכבר לקבל את הסם".
"פה זה עניין קצת מבלבל", הוא מודה. "כי במהלך הגמילה הרשת הזאת הגבירה את הפעילות שלה, ואנחנו מפרשים את זה בתור התחושות הלא נעימות שקשורות לגמילה. אבל דווקא נראה שבמהלך השימוש בסם, המערכת הזאת ממתנת, היא כאילו מורידה קצת את ההנאה".
איך תסביר את זה?
"יכול להיות שאותה מערכת שמייצרת את התחושות הקשות בגמילה – יש לה גם תפקיד מגן במהלך השימוש בסם, על ידי הפיכת החוויה הרגשית לבלתי נעימה", הוא מסביר. "היא מהווה איזשהו איזון להשפעות של הסם. קוקאין גורם לשחרור של הרבה דופמין ולתחושה טובה, והמערכת הזאת מורידה את השחרור של הדופמין. יכול להיות שהיא כוח נגד, דווקא בזמן השימוש".
במילים אחרות, תפקידה של הרשת הזו אינו חד-משמעי: ייתכן שהיא גם יוצרת את תחושת המצוקה – וגם מגנה מפני הנאה מופרזת. החוקרים רואים בכך רמז לכך שמנגנון הכאב בגמילה עשוי להיות גם בלם פנימי שמנסה למנוע שימוש חוזר.
אילו אפשרויות זה פותח לנו לעתיד?
"קודם כל, המחקר חושף רשת עצבית חדשה, שמעורבת לא בהנאה מהסם, אלא דווקא בתחושות השליליות שקשורות לגמילה. יכול להיות שהתמכרות היא דבר יותר מורכב מרק לרצות לקבל עוד סם. הרעיון הוא שבהמשך זה אולי יפתח אפיקים חדשים, ואולי גם דרכים להשפיע על הרשת הזו ברמה המוחית. כרגע זה עדיין לא אפשרי, אין טכנולוגיה לעשות את זה בבני אדם, אבל אנחנו מקווים שבעזרת ההבנה הזאת, שבעצם בהתמכרות יש גם רשת עצבית שקשורה לרגשות השליליים, אולי זה יאפשר לנו בעתיד לחשוב על דרכי טיפול חדשות", הוא מסכם.
