אוסקר לריינזר, אב לארבעה בן 41, הוא האדם הראשון בעולם שעבר ניתוח להשתלת שלפוחית שתן. הניתוח נערך ב-4 במאי במרכז הרפואי רונלד רייגן שבאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס והושלם בהצלחה. בכך הפכה ארצות הברית למדינה הראשונה שבה בוצעה השתלה של איבר זה באדם חי. מאחורי ההישג - שיתוף פעולה בין רופאים מאוניברסיטת קליפורניה (UCLA) בלוס אנג'לס לבין אוניברסיטת דרום קליפורניה (USC), שביצעו את הניתוח במסגרת ניסוי קליני חדשני.
המנותח, אוסקר לריינזר, איבד את רוב שלפוחית השתן שלו בעקבות הסרת גידול, והחלק שנותר לא תפקד עוד. בהמשך נאלץ גם לעבור הסרה של שתי כליותיו עקב סרטן כלייתי שהתפתח על רקע מחלת כליות סופנית. הוא טופל בדיאליזה כבר שבע שנים.
3 צפייה בגלריה
אוסקר לריינזר עשה היסטוריה כאדם הראשון שעבר ניתוח השתלת שלפוחית שתן
(צילום: Nick Carranza / UCLA Health)
במהלך הניתוח המורכב, השתילו המנתחים - ד"ר נימה נסירי וד"ר אינדרביר גיל - תחילה את הכליה מהתורם, ולאחר מכן את שלפוחית השתן. בשלב הסופי חיברו בין השתיים – בטכניקה כירורגית ייחודית שפותחה על ידיהם במשך שנים. ההליך כולו נמשך כשמונה שעות.
על אף המורכבות, הניתוח עבר חלק. "הכליה החלה להפיק כמות גדולה של שתן מיד עם סיום ההשתלה, ותפקוד הכליה של המטופל השתפר באופן מיידי. לא היה צורך בדיאליזה כלל לאחר הניתוח, והשתן זרם באופן תקין לשלפוחית השתן החדשה", סיפר ד"ר נסירי. "הכול התנהל לפי התכנון וההצלחה הייתה מלאה", הוסיף ד"ר גיל. "המצב הקליני של המטופל טוב ואנו מרוצים מההתקדמות שלו עד כה".
השתלה ראשונה מסוגה
האם מדובר בפריצת דרך שתשנה את פני הרפואה – או בצעד ניסיוני שמעלה יותר שאלות מתשובות? ההשתלה הדרמטית אומנם הצליחה טכנית, אך עדיין לא ברור אם שלפוחית השתן המושתלת תתפקד כאיבר מלא: תתרחב, תשלח אותות למוח ותתכווץ בזמן. גם סוגיית הדחייה החיסונית, חיבור כלי הדם הלא-שגרתי והיעדר ניסיון קליני קודם – כולם הופכים את ההליך למסע רפואי ראשוני עם הרבה אי-ודאות. ומה המומחים בישראל חושבים?
"מעולם לא בוצעה השתלה של שלפוחית שתן מאדם אחד לשני. בעבר ניסו לייצר שלפוחית במעבדה, דבר שיעזור לטפל בחולים שעברו כריתה של שלפוחית שתן – על ידי גידול תאים של המטופל עצמו – והשתלה שלהם בגוף, אבל לצערי הניסיונות האלה נכשלו מסיבות כאלה ואחרות", מסביר פרופ' עופר יוספוביץ, מנהל המחלקה האורולוגית במרכז הרפואי איכילוב.
ד"ר ולנטין שבתייב, מנהל היחידה לנוירו-אורולוגיה ותפקוד מיני בקריה הרפואית רמב"ם, מסביר את ההבדל בין השתלת שלפוחית השתן לבין השתלות אחרות: "כשמדברים למשל על השתלת כליה, מדובר בהליך יחסית מובן ומוגדר. לכליה קיים עורק אחד ווריד אחד ואין לה עצבוב המגדיר את תפקודה. זה אומר שמספיק לחבר אותה לכלי הדם הראשיים של הגוף והיא תתחיל לתפקד. כמובן שזה לא כל כך פשוט כמו שאני מסביר את זה, אך כאשר מדובר על שלפוחית השתן – כאן אספקת הדם וניקוז ורידי מתבצעת דרך רשת עורקים וורידים יחסית קטנים ולכן חיבור של העורקים האלה דורש מיומנות ולא כל כך מובן".
ד"ר ולנטין שבתייב: "נכון להיום, לאור הקוטר המיקרוסקופי של העצבים, אי אפשר לחבר את השלפוחית החדשה למערכות העצביות של הגוף ולכן לא ניתן להבטיח תפקוד של השלפוחית לאחר ההשתלה. לדעתי, זו בדיוק הסיבה שבמשך שנים ההליך הזה נחשב לבלתי אפשרי"
פרופ' יוספוביץ מסכים שהשתלה שכזו סבוכה מאוד. "השאלה המשמעותית כשאתה משתיל איבר היא איך האיבר הזה נקלט בגוף. צריכה להיות לאיבר הזה אספקת דם כדי שהוא לא יעבור נמק. לשלפוחית השתן אספקת הדם מאוד לא ברורה, לא לגמרי מוגדרת, בשונה מכליה. חשוב להבין איך אתה שומר על השתל תוך כדי שהוא מקבל אספקת דם וניקוז ורידי".
פרופ' עופר יוספוביץצילום: ליאור צור, דוברות איכילובסוגיה קריטית נוספת היא התגובה החיסונית של הגוף. "השאלה השנייה היא מערכת החיסון והדחייה – איך אתה דואג שהשתל לא יידחה על ידי הגוף?", ממשיך פרופ' יוספוביץ. "כאן אנחנו יודעים לטפל באמצעות תרופות שמדכאות את מערכת החיסון. אבל צריך להבין – לכל איבר שמושתל יש פוטנציאל דחייה שונה, וצריך לראות עד כמה גוף המקבל מגיב לשלפוחית השתן החדשה".
האתגר: תפקוד עצמאי של השתל
מעבר לאתגרי החיבור הווסקולרי, הרופאים מצביעים גם על מכשול משמעותי נוסף: הקשר העצבּי. "תפקוד שלפוחית השתן תלוי במידה רבה במערכת העצבים", מסביר ד"ר שבתייב. "לרוב היא צריכה להישאר רפויה כדי להתמלא בשתן ללא לחצים גבוהים, ובשלב מסוים – להתכווץ ולהתרוקן. כל זה מתבצע תחת רגולציה עצבית מורכבת של כמה מערכות עצבים במקביל, דרך רשת עצבים מסביב לשלפוחית..
"נכון להיום, לאור הקוטר המיקרוסקופי של העצבים, אי אפשר לחבר את השלפוחית החדשה למערכות העצביות של הגוף ולכן לא ניתן להבטיח תפקוד של השלפוחית לאחר ההשתלה. לדעתי, זו בדיוק הסיבה שבמשך שנים ההליך הזה נחשב לבלתי אפשרי".
גם פרופ' יוספוביץ מדגיש את הקושי: "צריך לזכור ששלפוחית השתן היא לא רק שק שמתמלא ומתרוקן – יש לה גם מרכיב תחושתי וגם מרכיב תפקודי. כשהיא מתמלאת, היא שולחת אותות למוח, וכשהמוח נותן פקודה – היא מתכווצת ומרוקנת את השתן. זה סנכרון מושלם עם מערכת העצבים שעוברת דרך חוט השדרה והמוח. זה לא סתם שק שמתמלא בשתן או מתרוקן".
במקרה של המטופל שעבר את ההשתלה, אומר שבתייב, "השתילו לו גם כליה וגם שלפוחית, כמערכת אחת. הכליה התחילה לעבוד, השתן מופרש, והמטופל התנתק מהדיאליזה – אבל לא ברור אם השלפוחית באמת חזרה לתפקד לפי מה שפורסם.
"סביר להניח שהיא כרגע מנוקזת באמצעות קטטר. כלומר, היא מתפקדת כמעין שקית שמקבלת את השתן מהכליה ומעבירה אותו החוצה. ייתכן שבהמשך יסירו את הקטטר – ואז נדע אם יש לה גם יכולת התרוקנות עצמאית. ואם לא – אז ימשיכו בצנתור. זה לא אידיאלי, אבל זו לא הבעיה הגדולה". לדברי פרופ' יוספוביץ, "אם המטופל יוכלו פשוט לעמוד או לשבת ולהטיל שתן באופן טבעי – הדבר עדיין עומד בגדר סימן שאלה גדול".
הפתרונות המקובלים – והסיבוכים
ברחבי העולם, מיליוני בני אדם סובלים ממחלות והפרעות בתפקוד שלפוחית השתן. במקרים הקשים ביותר – כשהשלפוחית חדלה לתפקד או גורמת לכאבים עזים, דלקות חוזרות וסיבוכים מורכבים – הפתרון המקובל כיום הוא כריתה מלאה של השלפוחית וניתוח לשחזור מאגר שתן חלופי. עם זאת, גם הפתרונות הקיימים אינם חפים מסיבוכים.
"זה די שכיח", אומר ד"ר שבתייב. "ברמב"ם, למשל, כריתות של שלפוחית השתן בגישה רובוטית מתבצעות לפחות פעם בחודש, ואולי אפילו יותר. רוב הכריתות נעשות בגלל ממאירות חודרנית של דרכי השתן – מקרים שמחייבים אותנו לכרות את השלפוחית כדי למנוע את התפשטות המחלה לאיברים אחרים".
ד"ר ולנטין שבתייבצילום: הקריה הרפואית רמב"םקבוצות סיכון נוספות הן מטופלים הסובלים מפגיעה עצבית – כמו בעיות בעמוד השדרה – או מזיהומים חוזרים בדרכי השתן. "יש גם מקרים שבהם העצבוב של שלפוחית השתן נפגע, מה שמוביל להפרעה בתפקוד. במצבים כאלה אנחנו לעיתים מגדילים את השלפוחית – ולעיתים נדרשים להחליף אותה לגמרי. אנחנו קוראים לזה שלפוחית סופנית – או שלפוחית שכבר אינה מתפקדת".
בעידן שבו שלפוחית שתן סופנית עדיין נחשבת בעיה רפואית מורכבת – הפתרונות המקובלים כיום רחוקים מלהיות אידיאליים. הם אינם דורשים השתלה מתורם, אך כן מערבים הליכים פולשניים, פשרות תפקודיות וקשיים אסתטיים ואישיים.
ד"ר עופר יוספוביץ: "הפתרון השכיח היום הוא סטומה - השתן מופרש לתוך שקית שיושבת על דופן הבטן, והמטופל או המטופלת מרוקנים את השקית אחת לכמה זמן. החיסרון המרכזי הוא הפגיעה בדימוי הגוף – בכל זאת, מדובר בשקית חיצונית, ולחלק מהחולים זה מפריע מבחינה אסתטית"
"הפתרון השכיח ביותר הוא מה שאנחנו קוראים לו 'מוביל מעי', או בשפת העם – סטומה", אומר פרופ' יוספוביץ. "למעשה אנחנו בונים מלולאת מעי צינורית קטנה שיוצאת אל דופן הבטן, והשתן מופרש לתוך שקית שיושבת על דופן הבטן. המטופל או המטופלת מרוקנים את השקית אחת לכמה זמן, אבל אין שליטה על השתן.
"זה הפתרון הפשוט והסטנדרטי, שמתאים לרוב המטופלים כשאין ברירה אחרת. איכות החיים איתו בדרך כלל סבירה, אבל החיסרון המרכזי הוא הפגיעה בדימוי הגוף – בכל זאת, מדובר בשקית סטומה חיצונית, ולחלק מהחולים זה מפריע, בעיקר מהבחינה האסתטית".
במקרים שבהם נדרש פתרון יותר אסתטי, מבצעים הרופאים הליך שנקרא "שחזור שלפוחית". "כלומר, בנייה של שלפוחית חלופית מלולאת מעי", מוסיף פרופ' יוספוביץ, "זה לא באמת שלפוחית, אלא כמו פאוץ' שמיוצר מהמעי של המטופל עצמו. אין כאן עניין של השתלה – הגוף לא דוחה את זה. התפקוד סביר, די דומה לשלפוחית רגילה".
3 צפייה בגלריה
אוסקר לריינזר וד"ר נימה נסירי. הליך פורץ דרך שמספק תקווה לחולים רבים
(צילום: Nick Carranza / UCLA Health)
עם זאת, גם פתרון זה לא חף מבעיות. "הסיבוכים האפשריים קשורים לזה שאנחנו לוקחים את רקמת המעי ומחברים אותה לדרכי השתן", מסביר ד"ר שבתייב, "אז מצד אחד יש לנו אפשרויות של סיבוכים במערכת העיכול בזה שהתערבנו בה ומהצד השני יש לנו סיבוכים במערכת השתן מכך שלקחנו את מערכת העיכול עם יכולת לספוג שתן לחזרה וחיברנו ביניהן, כאשר הסיבוך הכי שכיח שאנחנו רואים הוא דלקות בדרכי שתן, היוצרות אבנים בדרכי השתן וגם חוסר התרוקנות של השחזור".
פרופ' יוספוביץ אומר שהרעיון של השתלת שלפוחית שתן אמיתית – שמגיעה מתורם – הוא חידוש מרתק. "הפתרון שמוצע שונה: לא להשתמש בכלל במערכת העיכול של המטופל, ולשתול שלפוחית חדשה עם תפקוד תקין – כזה או אחר. יש בזה הרבה יתרונות: אחד, אתה נמנע מלערב את מערכת העיכול עם מערכת השתן. אתה מפריד בין מערכות. והשני זה כמובן להימנע מסטומה ברמת תדמית הגוף וליצור פתרון יותר אלגנטי-קוסמטי. האם זה יעבוד? את זה רק הזמן יגיד", הוא מסכם.
