חברת הכנסת והעיתונאית לשעבר שלי יחימוביץ חשפה היום (א') בפוסט אישי שלפני שמונה חודשים התגלה בגופה סרטן הלבלב. לדבריה, הגידול אובחן למזלה בשלב מוקדם וללא גרורות, והיא נותחה מיד. מאז כבר הראו שלוש בדיקות CT כי המחלה לא חזרה, אך יחימוביץ עדיין עוברת אחת לשבועיים כימותרפיה "די קשוחה", כדי להקטין ככל האפשר את הסיכון להישנות. הגילוי מעלה כמה מהשאלות המרכזיות סביב אחד מסוגי הסרטן המאתגרים ביותר לטיפול: מדוע הוא מתגלה פעמים רבות באיחור, למה נדרשת כימותרפיה גם לאחר הסרת הגידול ומהם סיכויי ההחלמה כשהמחלה מאובחנת בזמן?
גלריה
"סרטן הלבלב הוא סרטן מניאק שצריך לתקוף בכל החזיתות". שלי יחימוביץ במהלך טיפול כימו בבית החולים עם בן זוגה, עובד
(צילום: פייסבוק)
"סרטן הלבלב הוא סרטן מניאק שצריך לתקוף בכל החזיתות", כתבה יחימוביץ בלשונה המושחזת. המשפט הישיר הזה מתאר היטב את הפרדוקס שמלווה את המחלה. גם כאשר הגידול מוסר וההדמיות אינן מראות סימנים למחלה, הרופאים עדיין חוששים מתאים מיקרוסקופיים שלא ניתן לראות בבדיקת CT ועלולים לגרום לה לחזור. לכן הניתוח, חשוב ככל שיהיה, הוא בדרך כלל רק חלק אחד מתוכנית הטיפול.
שתי מערכות באיבר אחד
הלבלב הוא בלוטה מוארכת שנמצאת עמוק בבטן, מאחורי הקיבה ובסמוך לעמוד השדרה. ד"ר ארז הסניס, רופא בכיר ביחידה למניעת ממאירויות במערכת העיכול במכון הגסטרואנטרולוגי ברמב"ם וחוקר סרטן הלבלב, מסביר כי מבחינה מיקרוסקופית מדובר למעשה בשתי בלוטות המאוחדות לאיבר אחד. רובו הוא הלבלב האקסוקריני, שמפריש אל התריסריון אנזימים המסייעים בפירוק חלבונים, פחמימות ושומנים. בין התאים האלה פזורים איים קטנים המרכיבים את הלבלב האנדוקריני, שמייצר אינסולין והורמונים נוספים המעורבים בוויסות הסוכר, התיאבון והשובע.
מהו סרטן הלבלב? צפו בהסבר המלא של ד"ר ארז הסניס מרמב"ם
המיקום העמוק הזה הוא חלק מהבעיה. "הוא אמנם נמצא באזור הבטן, אך מאחוריה. אפשר כמעט להגיד שהוא נמצא בגב, וזו אחת הסיבות שמקשה עלינו במקרים של סרטן את הגילוי המוקדם, כי הוא נותן את האותות שלו מאוד מאוחר", אומר ד"ר הסניס.
המונח "סרטן הלבלב" כולל כמה מחלות שונות, אך ביותר מ-90% מהמקרים מדובר באדנוקרצינומה צינורית של הלבלב, המתפתחת בחלק האקסוקריני. "זה סרטן שנוצר מהתאים שבצינורות הלבלב. הוא מופיע בדרך כלל באנשים מבוגרים. ככל שהגיל עולה, הסיכון עולה. זה סרטן שהוא יחסית אגרסיבי, ולכן גם הטיפול הרבה פעמים אגרסיבי", מסבירה ד"ר אסתר טחובר, מנהלת תחום גידולי מערכת העיכול באסותא רמת החייל.
ד"ר אסתר טחוברצילום: ויקטור לוי, דוברות אסותא גם אם המחלה אינה מהשכיחות ביותר, הפגיעה שלה קשה במיוחד. לפי נתוני תוכנית SEER של המכון הלאומי לסרטן בארצות הברית, רק כ-15% מהמקרים מאובחנים כשהמחלה עדיין מקומית (כלומר, ללא גרורות). שיעור ההישרדות היחסי לחמש שנים עומד על 43.6% במחלה מקומית, יורד ל-17% כשהמחלה התפשטה לאזור ולבלוטות לימפה סמוכות, ול-3.4% במחלה גרורתית. סקירה שפורסמה בשנת 2025 בכתב העת JCI מציינת כי בשלב A1 המוקדם במיוחד, שיעור ההישרדות לחמש שנים אף עולה על 80% - נתונים הממחישים עד כמה מועד הגילוי משנה את התמונה.
ד"ר אסתר טחובר: "זה סרטן שנוצר מהתאים שבצינורות הלבלב. הוא מופיע בדרך כלל באנשים מבוגרים. ככל שהגיל עולה, הסיכון עולה. זה סרטן שהוא יחסית אגרסיבי, ולכן גם הטיפול הרבה פעמים אגרסיבי"
במקביל, השכיחות נמצאת בעלייה. "בשנים האחרונות אנחנו רואים יותר אנשים צעירים מהגיל הממוצע המוכר החולים בסרטן הלבלב", אומרת פרופ' אירית בן אהרון, מנהלת המרכז האונקולוגי על שם פישמן ברמב"ם. "באופן יחסי בשנים האחרונות השכיחות של סרטן הלבלב עלתה בעולם המערבי. הנתונים התחילו לעלות בערך בשנת 2019, ועד היום לא ברור למה". גם סקירת JCI מצביעה על עלייה בשיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל ועל מגמה בולטת במיוחד בקרב נשים צעירות מגיל 55, אך הסיבות לכך עדיין נחקרות.
למה קשה כל כך לגלות בזמן?
בניגוד לגידול בשד או בעור, אי אפשר לראות את הלבלב מבחוץ או למשש בו גוש בבדיקה רגילה. גם בשלבים הראשונים הגידול כמעט שאינו גורם לתסמינים, וכשהם מופיעים הם עשויים להיראות כמו שורה ארוכה של בעיות שכיחות יותר.
"בדרך כלל הוא מתגלה כשהוא גורם לסימפטומים", אומרת ד"ר טחובר. לעיתים הוא מתגלה במקרה בבדיקת הדמיה שנעשתה מסיבה אחרת, אולם לדבריה, "בדרך כלל בשלבים הראשוניים בהחלט לא מרגישים תסמינים".
צהבת ללא כאבים עשויה להופיע כאשר גידול בראש הלבלב חוסם את צינור המרה. תסמינים אפשריים נוספים הם שתן כהה, צואה בהירה, אובדן תיאבון, חולשה, בחילות והקאות וכאב בבטן העליונה שעלול להקרין לגב. ירידה חדה ולא מוסברת במשקל או סוכרת חדשה, בעיקר בגיל מבוגר וללא הסבר ברור, אינן מעידות בהכרח על סרטן הלבלב, אך עשויות להצדיק בירור בהתאם לתמונה הקלינית. "סוכרת היא מחלה מאוד שכיחה, כך שלא כל מי שיש לו סוכרת חולה בסרטן הלבלב", מדגישה פרופ' בן אהרון. "אך סוכרת פתאומית יכולה להתלוות למחלה".
סרטן הלבלב, אויב שקט וקטלני שמתגלה לרוב באיחור. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock / surprisestock)
כאשר עולה חשד, הבירור מתחיל לרוב בהדמיה. "זה יכול להיות אולטרסאונד או CT. אחרי זה לפעמים עושים MRI, לפעמים אולטרסאונד אנדוסקופי דרך הפה, ואחרי זה עושים דיון משותף בין אונקולוגים לכירורגים כדי להחליט מה הצעד הבא, האם כימותרפיה או ניתוח", מסבירה ד"ר טחובר. ההחלטה תלויה בגודל הגידול, במיקומו, במעורבות בלוטות הלימפה ובעיקר בשאלה אם הוא מערב כלי דם מרכזיים ולכן ניתן להסרה מלאה ובטוחה.
אלא שכל הבדיקות האלה נעשות בדרך כלל רק לאחר שכבר התעורר חשד למחלה. האם בדיקת דם פשוטה יכולה לאתר את הגידול עוד לפני הופעת התסמינים? נכון להיום, התשובה שלילית. "ישנה בדיקת מרקר בדם, הקרוי CA 19-9, שמטרתה לזהות ממאירויות שונות ובהן גם סרטן הלבלב, אך עקב רגישות וסגוליות (ספציפיות) לא מספיק גבוהות שלה היא עדיין לא הוכחה כבדיקה יעילה לגילוי מוקדם לכלל האוכלוסייה", מסביר ד"ר הסניס.
החיפוש של המדענים והרופאים אחר בדיקה כזאת נמשך. שורה של סמנים ביולוגיים נבדקים בדם, לצד ניסיונות להשתמש בבינה מלאכותית כדי לזהות שינויים חשודים בבדיקות הדמיה מוקדם מכפי שניתן כיום. למרות ההתקדמות, עדיין אין בדיקת סקר פשוטה ומאומתת שמאפשרת לאתר את סרטן הלבלב בשלב מוקדם בכלל האוכלוסייה.
מי בכל זאת נמצא במעקב?
בהיעדר בדיקת סקר יעילה, ההמלצה אינה לשלוח אנשים ללא תסמינים לבדיקת CT תקופתית. המעקב מיועד בעיקר למי שהסיכון שלהם גבוה במיוחד בגלל כמה מקרי סרטן לבלב במשפחה או מוטציות תורשתיות מסוימות, ובהן BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, CDKN2A ומוטציות הקשורות לתסמונות נדירות נוספות. "אם יש במשפחה מקרים של סרטן הלבלב, כדאי מאוד לעשות ייעוץ גנטי", אומרת ד"ר טחובר.
"אם יש מקרים של סרטן הלבלב במשפחה, כדאי מאוד לעשות ייעוץ גנטי"
(צילום: shutterstock)
במרכזים המתמחים בכך נערך המעקב בדרך כלל באמצעות MRI ייעודי של הלבלב או אולטרסאונד אנדוסקופי, לרוב אחת לשנה ובהתאם לרמת הסיכון ולממצאים. מחקר שפורסם לפני שנתיים בכתב העת JAMA Oncology בחן 26 אנשים בעלי נטייה משפחתית או גנטית שפיתחו סרטן לבלב בעת שהיו בתוכנית מעקב, והשווה אותם מול 1,504 חולים דומים.
ד"ר ניל פרידמן: "רוב המקרים מאובחנים במצב מתקדם שלא ניתן לרפא אותם בניתוח. זאת אחת הבעיות הקשות של סרטן הלבלב, ואין טיפול שיכול לרפא אותו אם הוא במצב גרורתי"
בקבוצת המעקב 31% מהגידולים התגלו בשלב 1, לעומת 10% בקבוצת ההשוואה; שיעור ההישרדות לחמש שנים היה 50% לעומת 9%. החציון בכלל קבוצת המעקב היה 61.7 חודשים, ובקרב 20 האנשים שהגידול שלהם אותר ממש במסגרת בדיקות המעקב הוא הגיע ל-144 חודשים. מדובר בקבוצה קטנה ולא בניסוי אקראי, ולכן יש לפרש את התוצאות בזהירות, אך היא מספקת עדות חשובה לכך שמעקב ממוקד באוכלוסייה הנכונה יכול לשנות את שלב הגילוי ואת סיכויי ההישרדות.
למה צריך כימותרפיה כשהגידול הוסר?
אם הגידול מקומי ונתיח, הניתוח הוא המרכיב היחיד בטיפול שיש לו פוטנציאל לריפוי. בגידול גבולי או מקומי מתקדם אפשר להתחיל בכימותרפיה, ולעיתים גם בקרינה, בתקווה לצמצם אותו ולאפשר ניתוח בהמשך. במקרים אחרים מתחילים בניתוח ורק אחריו עוברים לטיפול משלים. ההחלטה מתקבלת בדיון רב מקצועי ובהתאם למבנה הגידול ולמצב המטופל.
"רוב המקרים מאובחנים כבר במצב מתקדם שלא ניתן לרפא אותם בניתוח. זאת אחת הבעיות הקשות של סרטן הלבלב, ואין טיפול שיכול לרפא אותו אם הוא במצב גרורתי", מסביר ד"ר ניל פרידמן, אונקולוג בכיר במכבי שירותי בריאות. "אם הוא במצב מתקדם מקומי, לפעמים יש אפשרות להקטין את הגידול כדי שהוא יהיה נתיח, ואז יש סיכוי לריפוי, אבל אפילו במקרים האלה ברוב המקרים המחלה חוזרת".
ד"ר ניל פרידמןצילום: בית החולים לניאדואלא שגם ניתוח מוצלח אינו מבטיח שכל תא סרטני נעלם. "המטרה למגר את אותם תאים מיקרוסקופיים שאולי קיימים ולמנוע את 'זרע הפורענות'", מסבירה פרופ' בן אהרון. "ישנם מצבים שבהם אנחנו מתחילים בניתוח ורק לאחריו מתחילים בטיפול הכימותרפי. כך או כך, מדובר בשישה חודשים של טיפול כימותרפי".
אחד הפרוטוקולים המקובלים לאחר ניתוח הוא FOLFIRINOX, שילוב של כמה תרופות כימותרפיות. הוא יכול להיות יעיל יותר מטיפולים ותיקים, אך גם כרוך בתופעות לוואי משמעותיות ואינו מתאים לכל מטופל. יחימוביץ לא ציינה איזה פרוטוקול טיפולי היא מקבלת, ולכן אין להסיק מתדירות הטיפול כי זהו בהכרח הטיפול שניתן לה.
כימותרפיה לחולת סרטן. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
"במקרים שתופסים אותו במצב מוקדם במיוחד, כשזה לא מתפשט לבלוטות והגידול נתיח, עם טיפול משלים ברוב המקרים אולי אפשר לרפא אותו", אומר ד"ר פרידמן. הוא מפנה למחקר שבו הסיכון הנמוך ביותר לחזרה נמצא בקרב מטופלים עם גידולים קטנים, ללא בלוטות נגועות ולאחר הסרה מלאה: "בסדרה הספציפית הזאת, מתוך 18 חולים כאלה רק לשלושה הייתה חזרה, והחזרות היו בשנתיים הראשונות. כעבור שנתיים, הסיכוי לחזרה הוא יחסית נמוך". עם זאת, מדובר בסדרה קטנה, ואין להסיק ממנה תחזית אישית.
במבט רחב יותר, הסיכון להישנות עדיין משמעותי גם במחלה מקומית. הוא מושפע מגודל הגידול, מבלוטות לימפה נגועות, ממעורבות כלי דם, מהיכולת להשיג שוליים נקיים בניתוח ומהתגובה לטיפול. זו הסיבה שגם לאחר טיפול משלים ממשיכים במעקב הכולל בדיקות רופא, בדיקות דם והדמיה. שלוש בדיקות CT נקיות, כפי שתיארה יחימוביץ, הן בשורה מעודדת, אך אינן מבטלות את הצורך להשלים את הטיפול ולשמור על מעקב.
ועדיין, אבחון מוקדם משנה מאוד את הסיכויים. "אם אנחנו מגלים את הגידול בשלב שבו הוא נתיח, ואנחנו משלבים את הניתוח עם טיפול כימותרפי, ניתן להגיע למה שאנחנו קוראים 'הישרדות ארוכת טווח' של חמש שנים בסביבות 30%-40% מהמקרים, שזה הישג משמעותי למחלה זו", אומרת פרופ' רוית גבע, מנהלת המרכז לגידולי מערכת העיכול, מנהלת יחידת המחקר וסגנית מנהל המערך האונקולוגי באיכילוב. "זו התקדמות מאוד גדולה בעשור האחרון שבו נכנס טיפול כימותרפי חזק יחסית. בעבר זה היה הרבה פחות. לפני עשר שנים היינו אומרים שהסיכוי הוא 10%-15%".
האם הטיפול עומד להשתנות?
במחלה גרורתית אי אפשר בדרך כלל לרפא באמצעות ניתוח, והטיפול המרכזי נותר כימותרפיה. קרינה עשויה לשמש לשליטה מקומית בכאב או בגידול שאינו מגיב במידה מספקת, ולעיתים כחלק מניסיון להביא מחלה מקומית למצב נתיח. אצל מיעוט מהחולים אפשר להתאים טיפול ממוקד לפי מאפיינים גנטיים של הגידול, למשל בחלק מנשאי BRCA או במוטציות נדירות אחרות, אך במשך שנים השינוי היה מצומצם בהשוואה למהפכות הטיפוליות שנרשמו בסרטן הריאה ובגידולים אחרים.
פרופ' רוית גבע: "אם מגלים את הגידול בשלב שבו הוא נתיח, ואנחנו משלבים את הניתוח עם טיפול כימותרפי, ניתן להגיע למה שאנחנו קוראים 'הישרדות ארוכת טווח' של חמש שנים בסביבות 30%-40% מהמקרים, שזה הישג משמעותי למחלה זו"
המטרה המרכזית שמעסיקה כיום את החוקרים היא RAS, משפחת חלבונים שמוטציות בה מניעות יותר מ-90% מגידולי האדנוקרצינומה של הלבלב. "האתגר הגדול של סרטן הלבלב הוא מוטציה מאוד ספציפית שנמצאת ביותר מ-90% מהגידולים הנקראת KRAS", מסבירה פרופ' גבע. "המוטציה הזו דוחפת את הגידול, אנחנו מכנים אותה 'דרייבר'. היא נוהגת את הגידול קדימה. היא קשה מאוד לטיפול וזו גם אחת הסיבות שאין לסרטן הזה הרבה טיפולים ביולוגיים ונוגדנים".
במשך עשרות שנים נחשב RAS ליעד שקשה מאוד לפגוע בו, אך כעת פיתוח של תרופה חדשה עשוי לשנות את המצב. דרקסונרסיב, תרופה חדשה שניתנת בבליעה שמעכבת כמה גרסאות פעילות של החלבון, הצליחה בניסוי שלב 3 להאריך את חציון ההישרדות של חולים עם מחלה גרורתית שכבר קיבלו טיפול קודם מ-6.7 חודשים בכימותרפיה ל-13.2 חודשים. הניסוי כלל חולים עם מגוון מוטציות RAS וגם חולים שלא זוהתה בגידול שלהם מוטציה כזאת. תוצאות הניסוי שהוצגו בשיקגו ב-ASCO, הכנס האונקולוגי החשוב בעולם, עוררו התרגשות והקהל עמד על רגליו והריע (בסרטון הבא):
תרופה חדשה לסרטן הלבלב הוצגה בכנסת ASCO ועוררה התרגשות רבה
(צילום: מתוך חשבון ה-X של מארק לואיס)
בחודש שעבר קיבל מינהל המזון והתרופות האמריקני את בקשת האישור של התרופה לבחינה, אך נכון לעכשיו היא עדיין אינה מאושרת לשימוש שגרתי.
"התרופה הזאת מאוד מרגשת אותנו כאונקולוגים, כי זו תרופה ממשפחה חדשה, ויש כבר היום בפיתוח תרופות נוספות מאותה משפחה שיכולות להיות יעילות מאוד גם לסרטן לבלב וגם לגידולים אחרים", אומרת ד"ר טחובר. "זה עדיין ממש בתחילת הדרך. התוצאות הראשוניות ממש טובות".
איך להפחית את הסיכון?
לצד הגנטיקה והגיל, שאי אפשר לשנות, עישון הוא אחד מגורמי הסיכון המבוססים והניתנים למניעה. גם השמנה, סוכרת ודלקת כרונית של הלבלב נקשרו בסיכון מוגבר. אין כיום דרך שמבטיחה למנוע את המחלה, אך הימנעות מעישון, שמירה על משקל תקין, פעילות גופנית והפחתת צריכת אלכוהול הן צעדים שעשויים לצמצם את הסיכון ולשפר את הבריאות בכלל. אין לעומת זאת ראיות טובות לכך שסטרס כשלעצמו גורם לסרטן הלבלב.
ומי שחווה צהבת, ירידה משמעותית ולא מוסברת במשקל או כאב מתמשך בבטן העליונה המקרין לגב, צריך לפנות לבדיקה, גם אם ברוב המקרים יתברר שמקור התסמינים אינו סרטן. "מניעת עישון זה מה שתלוי בנו", מדגישה ד"ר טחובר, וקוראת למי שסובל מכאבים קשים, מירידה במשקל או מכאב המקרין לגב לגשת להיבדק.
