מחצית מבתי החולים הממשלתיים כבר מצויים תחת מעקב של הרגולטורים השונים במערכת הבריאות ואף ספגו סנקציות על רקע חריגות תקציביות. בסוף אפריל הצטרף בית החולים וולפסון לעוד ארבעה בתי חולים — שמיר (אסף הרופא), הלל יפה, ברזילי ונהריה – שאיבדו חלק מעצמאותם הניהולית.
4 צפייה בגלריה
מתחם תת-קרקעי בבית החולים הלל יפה בחדרה. בית החולים נמצא תחת משטר סנקציות בגלל חריגה מתקציבו
(צילום: אלעד גרשגורן)
רמות הסנקציות משתנות: שמיר (אסף הרופא), הלל יפה וברזילי נמצאים תחת סנקציות חמורות יותר, מטעם שני הרגולטורים של מערכת הבריאות, משרדי הבריאות והאוצר, לפי סעיף 9 למודל התקצוב החל על מי שסיים בגירעון בשנה הקודמת או שצפוי לסיים בגירעון השנה. וולפסון ונהריה נמצאים תחת מעקב של חטיבת בתי החולים הממשלתיים בלבד, בשל חשש לאובדן יציבות פיננסית על רקע גירעונות שמתחילים להיווצר כעת – מדובר ברמה נמוכה יותר של סנקציה.
הרפורמה ניסתה ליצור שוויון
בתי חולים בקשיים כלכליים אינם תופעה חדשה. מדובר בגופים שמרבית הכנסתם נובעת מהפעילות הרפואית עצמה, בעוד התמיכה התקציבית הישירה מהממשלה מהווה חלק קטן בלבד. לעתים קרובות ההכנסות, בעיקר מהעברות קופות החולים, נמוכות מההוצאות — שממשיכות לעלות בשל הזדקנות האוכלוסייה, עליית מחירים בתשומות רפואיות ועוד. בפועל, כמעט בכל שנה משרדי הבריאות והאוצר נאלצו להתערב, לסגור גירעונות ואף לחלץ בתי חולים. עם זאת, לא זכור מצב שבו חמישה מתוך 11 בתי חולים ממשלתיים היו תחת סנקציות בו-זמנית.
כדי להבין את התופעה החדשה וחסרת התקדים יש לחזור אחורה לשנים 2022-2021 אז אושרה רפורמה מקיפה בתקצוב בתי החולים הציבוריים. מטרת הרפורמה היתה לייצר מודל תקצוב שוויוני, שקוף וצפוי לכלל בתי החולים - ממשלתיים, קופתיים ועצמאיים כאחד - ללא קשר לבעלות המוסד.
מינואר 2022 החלו בתי החולים לקבל תקציב חודשי קבוע, בהתאם למדדים אחידים: מספר מיטות, סטודנטים, מיקום גיאוגרפי ואיכות רפואית. המודל נבנה על ידי משרדי הבריאות והאוצר ונועד להפחית את האי-ודאות התקציבית ולצמצם תלות בתמיכות חד-פעמיות או בהסכמי הבראה.
הרפורמה כללה מתן סיוע תקציבי משמעותי לכל בתי החולים הציבוריים ללא קשר לבעלות, אך נקבעו גם מנגנוני פיקוח, בקרה וענישה, מהקמת ועדת חריגים שמאשרת הוצאות גדולות או גיוס של כוח אדם חדש ועד למינוי של חשב מלווה במקרה קיצון - במטרה להבטיח ניהול תקציבי אחראי. כלומר, מי שחורג, נענש. הרפורמה יצרה זעזוע, במיוחד בקרב מנהלי בתי חולים ממשלתיים, אשר איבדו את היתרון המובנה שהיה להם ואת חבל ההצלה האוטומטי מהבעלים (הממשלה). כאשר במקביל הרפורמה העניקה לראשונה לבתי חולים עצמאיים, כמו הדסה, שערי צדק, לניאדו, מעייני הישועה ואסותא אשדוד, יחס תקציבי שווה.
הרפורמה גם באה לשים סוף למה שכונה "הכובע הכפול של המדינה": המדינה משמשת הן כרגולטור והן כבעלים, מה שהוביל להעדפה סיסטמטית של בתי החולים הממשלתיים. ב-2022 הוקצו 2.7 מיליארד שקל לכלל בתי החולים הציבוריים, ואילו ב-2024 הסכום כבר טיפס ל-3.4 מיליארד שקל.
ההתחלה דווקא נראתה מבטיחה: בשנת 2022 רק בית החולים הסקוטי בנצרת, מוסד קטן עם 141 מיטות, חרג מהתקציב. ב-2023 לא נרשמה אף חריגה. אלא שהמלחמה הגיעה, עמה הקיצוצים וב-2024 המצב השתנה: שני בתי החולים הבינוניים-גדולים - הלל יפה (536 מיטות) ושמיר (818 מיטות) - חרגו כל אחד בכ-28 מיליון שקל. התקציב של הלל יפה הוא סביב 800 מיליון שקל, ושל שמיר סביב כ-1.2 מיליארד שקל. לגבי בית חולים בינוני-גדול נוסף – ברזילי (549 מיטות) - נצפתה חריגה שבעקבותיה הוטלה סנקציה. בברזילי סירבו למסור נתונים בנוגע לחריגה.
בתגובה, בשנת 2025 הופעלו הסנקציות: הוקמו ועדות חריגים המפקחות על כל הוצאה משמעותית, מרמת כוח אדם ועד רכש ופיתוח. כמו כן מונה רואה חשבון מדווח, כאשר אם בתי החולים היו חורגים בעוד 2 מיליון שקל בלבד, הרגולטורים היו ממנים חשב מלווה והמשמעות במצב כזה היתה שבית חולים יאבד הלכה למעשה את העצמאות הניהולית.
בנוסף, בשנה האחרונה הוכנסו לרשימת המעקב של חטיבת בתי החולים עוד בתי חולים ממשלתיים, ונקבעה להם ועדת חריגים שחייבת לאשר עסקאות גדולות (רכש) וגם גיוס כוח אדם חדש. בסוף החודש שעבר הצטרף למרכז הרפואי לגליל בנהריה (775 מיטות) גם בית החולים וולפסון (708 מיטות) שייכנס למעקב ויפעל גם תחת ועדות חריגים. מדובר בצעדי מנע, כחלק מהפיקוח הרבעוני שמבצעת חטיבת בתי החולים הממשלתיים.
מצב מערך האשפוז הממשלתי נראה עגום
אומנם שלושת בתי החולים הגדולים - שיבא, איכילוב ורמב"ם - ממשיכים לתפקד היטב תקציבית ואף לייצר הכנסות. אך כשמנטרלים אותם מהתמונה, מצב כל מערך האשפוז הממשלתי נראה עגום.
הגורמים לבעיות שונים מבית חולים לבית חולים. במרכז הרפואי לגליל ובברזילי טוענים כי המלחמה גרמה לעלייה חדה בהוצאות ולירידה בהכנסות. לעומת זאת, בהלל יפה מדובר בגורמים שונים לחלוטין, שאינם קשורים ללחימה.
במשרד האוצר מאשימים את משרד הבריאות, בעקבות רפורמת הסדרי הבחירה שנכנסה לתוקף בספטמבר 2023 ופתחה את אפשרות הבחירה לכל המטופלים. הביצוע, לטענתם, גרם לפגיעה חמורה בבתי חולים מסוימים. במערכת הבריאות דוחים את ההאשמות, ומדגישים שמדובר ברפורמה שמגבירה את התחרות ומקדמת שירות טוב יותר לאזרחים.
אלא שהשאלה המרכזית שמעסיקה כיום את המערכת היא האם מדובר בכשל נקודתי, או שמא יש כאן בעיה מבנית עמוקה. במשרד האוצר משוכנעים: המודל החדש פשוט חשף ניהול תקציבי לקוי. מנגד, מנהלי בתי החולים טוענים כי התקציב עצמו אינו מספיק, וכי השיטה אינה מתאימה למציאות. אחד מהם מסביר: "כולנו יעילים מאוד. אי אפשר להתייעל בעוד עשרות מיליונים בתקציבים שיש לנו. פשוט לא אפשרי. מינימום תפעול מחייב תוצאה גירעונית". הוא מפנה אצבע מאשימה להסכמי השכר עם הרופאים ועובדי המינהלה, שהביאו לעלייה חדה בהוצאות.
בכיר במשרד הבריאות מאשר כי הטענה נבדקת: "אנחנו מתייחסים לכך ברצינות. זו שנה תקציבית קשה ומורכבת. לא יהיו פתרונות קסם - לא יהיה כסף משום מקום".
גם אם יתברר שהטענות מוצדקות, הפתרון האפשרי - העלאת תעריף יום אשפוז - יפגע דווקא בקופות החולים, שמשלמות את הסכומים הללו. מדובר בהעברה של חלק גדול יותר מהתקציב מהקופות לבתי החולים.
כך או כך, חלק ניכר ממערך האשפוז הממשלתי מצוי תחת מגבלות ופיקוח הדוק. השאלה שנותרה פתוחה: האם זו הדרך לריפוי - או שמא מדובר במתכון בטוח להידרדרות נוספת.
