קוצר נשימה במאמץ או קושי בביצוע מאמצים הן תלונות שכיחות, אך לא פעם הרופאים מתקשים לאבחן את שורש הבעיה. כעת, לראשונה בישראל, בדיקה חדשנית שהתבצעה שלשום (יום ב') במרכז הרפואי איכילוב עשויה לשנות את כל זה ולהפוך את האבחון לפשוט יותר. החדשות הטובות: הבדיקה מתבצעת במימון ציבורי (טופס 17) למי שעומדים בקריטריונים.
הבדיקה החדשנית - Invasive CPET (קיצור של Invasive Cardiopulmonary Exercise Test) - משלבת מבחן מאמץ לב-ריאה עם צנתור לב ימני ומדידת גזים בדם העורקי, ומאפשרת למדוד בזמן אמת את הלחצים וזרימת הדם בתוך הלב והריאות לצד מדדים פיזיולוגיים נוספים, מה שמוביל לאבחנה מדויקת במיוחד, גם במקרים שבהם כל הבדיקות האחרות לא הביאו לאבחנה מדויקת. עד כה, הבדיקה הייתה זמינה במרכזים רפואיים בודדים בלבד בעולם.
את הבדיקה ביצעו ד"ר ישי סקלי, קרדיולוג בכיר ביחידה לצנתורים וביחידה לטיפול נמרץ לב ומנהל שירות תמיכה סירקולטורית מכאנית, וד"ר איל קליינהנדלר, יזם הבדיקה, רופא בכיר במכון לרפואת ריאות ומומחה לבירור קוצר נשימה, בליווי המנחה שלו מחו"ל פרופ' אהרון וקסמן, מהמומחים המובילים בעולם בתחום יתר לחץ-דם ריאתי ואבחון קוצר נשימה בלתי מוסבר, וראש התוכנית לפולמונולוגיה ואסקולרית בבית חולים BWH המסונף להרווארד.
צפו במהלך הבדיקה ובהסבר של צוות הרופאים:
בדיקה חדשנית לאבחון קוצר נשימה במאמץ
(צילום: ליאור צור, דוברות איכילוב)
"כקרדיולוגים, אחת התלונות הנפוצות שאנחנו נתקלים בהן היא של קושי בביצוע מאמצים או קוצר נשימה במאמצים", מסביר ד"ר סקלי. "אנחנו יודעים שבדרך כלל הבעיה נעוצה בהפרעה בתפקוד הלב, בהפרעה ריאתית, בהפרעה שרירית או עצבית, ולעתים פשוט בכושר גופני ירוד במיוחד. הבעיה היא שלא תמיד קל לשים את האצבע על מי מהפרעות אלו היא הגורם המגביל המשמעותי באיכות חייו של המטופל. צריך להבין שבחלק מההפרעות האלה, אי-הגעה לאבחנה לא פוגעת רק באיכות החיים, אלא עלולה לפגוע גם בתוחלת החיים".
ד"ר ישי סקליצילום: ג'ני ירושלמי, דוברות איכילובעד כה עמדו לרשות הרופאים כלים שונים לצורך אבחון מקור הבעיה, ואמנם על אף ההיצע הנרחב של בדיקות, לכל אחת היו מגבלות ברורות. "יש לנו כלים מסוגים שונים כדי לבצע את האבחנה הזאת", מסביר ד"ר סקלי. "חלקם ברמה של תשאול המטופל, שנותן לנו כיוון, החל מבדיקות פשוטות יחסית כמו אקו לב, דרך מבחני מאמץ מורכבים יותר, בדיקות של תפקודי ריאה, או הדמיות של האיברים הפנימיים.
"יש גם בדיקות מתקדמות יותר כמו מבחן מאמץ משולב של לב וריאות. לעיתים אנחנו מתקדמים לצנתורי לב מסוגים שונים, שיכולים לבדוק לא רק את עורקי הלב ואספקת הדם, אלא גם את הלחצים וזרימת הדם בתוך חללי הלב. עם זאת יש מקרים שבהם הבדיקות האלה לא נותנות תשובה חד-משמעית ולא מספקות את התמונה המלאה", הוא אומר.
"יש מטופלים שסובלים מקוצר נשימה, ולמרות בירור נרחב שכולל למשל תפקודי ריאות או אקו לב או בדיקות אחרות, אנחנו לא לגמרי סגורים מה מגביל אותם", מוסיף ד"ר קלינהנדלר, "הם מתלוננים, אנחנו מרגישים אובייקטיבית שיש בעיה, ולא יודעים איך להגיד ריאות או לב, או איך לעזור להם".
את אתגרים אלו, מקווים הרופאים, תפתור הבדיקה החדשה. "זו בדיקה שמשלבת את כל הבדיקות שציינו - את בדיקת מאמץ לב־ריאה, את הצנתור הימני, וגם את מדידת הגזים העורקיים דרך העורק", מסביר ד"ר קלינהנדלר. "הבדיקה מתחילה בביצוע הצנתור, כלומר בהחדרת הצנתרים לנקודות הרלוונטיות בלב, הורדה של המטופל משולחן הצנתורים והושבה שלו על אופני כושר בישיבה, ואז התחלה של ביצוע מאמץ ובחינה של המדדים בזמן אמת", מתאר ד"ר סקלי.
ד"ר איל קלינהנדלרצילום: ג'ני ירושלמי, דוברות איכילוב"הייחוד הוא שאנחנו הולכים לקחת שתי בדיקות כביכול שונות ולבצע אותן באופן משולב, כלומר לבצע מבחן מאמץ לב-ריאה שבו יש מערכת מיוחדת שיודעת למדוד את החמצן והפחמן הדו-חמצני שהמטופל נושם במאמץ, תוך כדי מדידות מתוך הלב עצמו בעזרת הצנתר".
"אנחנו מקבלים סט חדש של נתונים בזמן אמת, נתונים שמאפשרים לנו להגיע למסקנות שלא ניתן היה להגיע אליהן באמצעים אחרים", מוסיף ד"ר קלינהנדלר. "זו למעשה בדיקה אבחנתית שאין לה תחליף. את הבדיקה ליווה פרופ' אהרון וקסמן מבוסטון, מהמובילים בעולם בתחום של קוצר נשימה ולחץ דם ריאתי. "הכרתי את הבדיקה בתקופה שבה השתלמתי אצלו וכך ולמדתי ממנו את הפרוטוקול, ויותר חשוב מכך, את תהליך הסקת המסקנות מהמדידות השונות", מספר ד"ר קלינהנדלר.
ד"ר איל קלינהנדלר: "יש הרבה מטופלים שחלו בקורונה, ותקופה ארוכה אחר כך ממשיכים להתלונן על קוצר נשימה במאמץ. בבדיקות השונות הכל נראה בסדר, והמטופל עדיין אומר שהוא לא מצליח לעלות מדרגות, כשבעבר הוא היה רץ. הבדיקה החדשה יכולה לחשוף את שורש הבעיה"
לצד החדשנות הטכנולוגית, החידוש המשמעותי טמון גם בטווח האבחנות שהבדיקה מאפשרת לזהות – במיוחד אצל מטופלים שתלונותיהם נותרו עד כה בלתי מוסברות. "דוגמה טובה היא מגפת הקורונה. יש הרבה מטופלים שחלו בקורונה, ותקופה ארוכה אחר כך ממשיכים להתלונן על קוצר נשימה במאמץ. בבדיקות השונות הכל נראה בסדר, והמטופל עדיין אומר שהוא לא מצליח לעלות מדרגות, כשבעבר הוא היה רץ", אומר קלינהנדלר.
במקרים כאלו, הוא מסביר, הבדיקה החדשה יכולה לחשוף את שורש הבעיה. "מה שלפעמים רואים במקרה זה, זו הפרעה בהחזר הוורידי אשר פוגעת בחילוף הגזים, מה שיכול להסביר למה המטופל סובל מקוצר נשימה. במקרים אלו אפשר לא רק לאבחן אלא גם להציע טיפול, וזה משהו שלפני כן פשוט לא הייתה לנו שום דרך להעריך. בנוסף לדוגמה זו, יש עוד סדרה שלמה של מצבים אחרים שאפשר לאבחן. למשל, אי-ספיקת לב במאמץ או אי ספיקה מיטוכונדריאלית".
השירות החדש ייכנס לסל השירותים של מרפאה ייחודית הפועלת באיכילוב בחודשים האחרונים שאליה מופנים מטופלים הסובלים מקוצר נשימה שסיבתו לא ידועה, וכן מטופלים עם יתר לחץ-דם ריאתי. "במסגרת השירות צוות רב-מקצועי של רופאים מבצעים הערכה יסודית אודות הגורם לקוצר הנשימה והמשך הבירור והטיפול הנדרש", מספר ד"ר קלינהנדלר. "המרפאה מבוססת על מודל הקיים במרכזים מובילים בעולם לבירור קוצר נשימה ומציעה שירות כוללני לבירור קוצר נשימה, החל מבדיקות לא פולשניות ועד מבחן לב ריאה פולשני".
המטופל לאחר הבדיקה: "מרגיש טוב"
ראובן מצליח בן ה-73 מתל אביב, מטופל של ד"ר קליינהנדלר בשנים האחרונות, הוא המטופל אשר עבר את הבדיקה השבוע. כעת כשהוא מתאושש התפנה לספר לנו על ההליך. "לפני ארבע שנים חטפתי קורונה ומאז נפגעה רמת הסטורציה שלי, רמת החמצן בדם. אם אני הולך מאתיים מטר, או עולה במדרגות ,הסטורציה יורדת מתחת ל-90% וזה לא טוב", הוא מתאר. "נתנו לי המון תרופות, קיבלתי המון כדורים להרחבת העורקים בין הלב לריאות, עברתי ארבע פעמים צנתור ימני בלב, אך שוב דבר לא עזר".
לבסוף הבשילו התנאים בדיוק לביצוע הבדיקה. "ד"ר קלינהנדלר פתאום התקשר אלי ואמר 'פרופ' וקסמן נוחת בראשון – תרצה לבוא לעשות בשני את הבדיקה?'. אמרתי 'בטח, אני בא'. נאמר לי שזו הבדיקה הראשונה מסוגה שמתבצעת במזרח התיכון".
איך עברה הבדיקה?
"אני מרגיש טוב. אני מוקסם ומעריך את הרופאים, אין לי מילים. אתה יודע, זה מפחיד. לילה לפני אתה הולך לישון לחוץ מהמחשבה שהולכים לחדור לך ללב, אך כל הצוות היה מקצועי. ממש קוסמים".
כבר מצאו מה הבעיה?
"אמרו שזה ייקח כמה ימים. הוציאו המון נתונים במהלך הבדיקה, אז כרגע בודקים מה עם זה. הרופאים מאוד מקווים שזה יראה להם איפה הבעיה ויוביל אותם לפתרון". ד"ר סקלי מסכם: "יש היום אוכלוסייה עצומה של אנשים שמתלוננים על אי-סבילות למאמצים או קוצר נשימה במאמצים, שהרפואה לא יודעת לתת להם מענה. כולנו תקווה שהבדיקה תוכל לתת תשובה יותר טובה למטופלים שנשארו עם סימן שאלה"
