כבר שנים שחיידקים רבים מפתחים עמידות לאנטיביוטיקה. מדי שנה מתים כמיליון איש בעולם כתוצאה מכך ולפי התחזיות מספרים אלה עוד צפויים לזנק. באחרונה הזהירה סאלי דייוויס, נציבת הבריאות הראשית של אנגליה לשעבר, כי אם לא יינקטו צעדים דחופים, מספר מקרי המוות עלול להכפיל את עצמו במהלך 25 השנים הבאות ולהגיע ל-39 מיליון עד 2050. היא התבססה על ניתוח מקיף שפורסם בנושא בכתב העת הרפואי The Lancet. מדוע החיידקים הופכים כיום לעמידים יותר והאם יש סיבה אמיתית לדאגה?
7 צפייה בגלריה
החיידקים עברו מיליארדי שנות אבולוציה ופיתחו מנגנונים טובים לעמידות לאנטיביוטיקה
(צילום: shutterstock)
"עמידות של חיידקים לאנטיביוטיקה היא בעיה שהרפואה מתמודדת איתה מיום שנתגלתה האנטיביוטיקה הראשונה", אומר פרופ' אייל לשם, מומחה בכיר למחלות זיהומיות במרכז הרפואי שיבא. "מהיום שהתחלנו להשתמש בפניצילין כבר הופיעו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה, וזאת מכיוון שחיידק שנחשף לאנטיביוטיקה יכול לעבור מוטציה ולהפוך עמיד לה: הוא יכול לפתח אנזימים שמפרקים את האנטיביוטיקה, הוא יכול לשנות את האתר שבו האנטיביוטיקה עובדת וכך להפוך לעמיד, והוא יכול אפילו לייצר משאבות שדוחפות את האנטיביוטיקה החוצה מהתא. הם יצורים מתוחכמים – ולא רק הם: גם וירוסים ופטריות וטפילים – כולם יודעים לייצר מנגנוני עמידות".
פרופ' אייל לשםצילום: יעקב לויט, יחידת צילום שיבא"חיידקים נמצאים פה הרבה לפנינו ואנטיביוטיקה לא באמת הומצאה על ידי האנושות. היא מבוססת על חומרים טבעיים שמיוצרים על ידם וכן על ידי פטריות וצמחים שמשתמשים בה בשביל להרוג אחד את השני", מוסיף ד"ר טל ברוש, מנהל היחידה למחלות זיהומיות בבית החולים הציבורי אסותא אשדוד. "אותם חיידקים עברו מיליארדי שנות אבולוציה בשביל לפתח מנגנונים טובים מאוד לייצור עמידות לאנטיביוטיקה. בכל פעם אנחנו מתחכמים – לוקחים איזושהי אנטיביוטיקה ישנה ומשנים אותה ככה שהיא תעבוד על החיידק שפיתח עמידות, וכעבור זמן מה החיידק הזה מצליח להשתנות, בין אם על ידי מוטציות או דרכים אחרות".
גם פרופ' מיכל פאול, מנהלת המכון למחלות זיהומיות בקריה הרפואית רמב"ם, חולקת מחשבות דומות. "הבעיה ללא ספק קיימת, והיא נוצרה ביום שהאנטיביוטיקה הומצאה", היא אומרת, "השימוש גרם לעמידות של אנטיביוטיקה א' ואז פותחה אנטיביוטיקה ב' וכן הלאה, עד שהגענו לקצה. ב-40 השנים האחרונות לא פותחה אנטיביוטיקה חדשה, האנטיביוטיקות שאנחנו עובדים איתן פותחו בשנות השמונים והגענו לקצה של מיצוי כל המנגנונים. כיום יש לנו חיידקים שעמידים להכל".
פרופ' אייל לשם: "חיידקים הופכים לעמידים יותר לאנטיביוטיקות שקיימות בשוק, ומהעבר השני של המתרס אנחנו לא מפתחים אנטיביוטיקות חדשות שיתגברו על העמידות. ברגע ששני התהליכים האלה יגיעו לנקודת רוויה יהיו לנו המון מקרים של זיהומים עמידים ומעט תרופות. התמותה עלולה לעלות באופן דרמטי"
באשר לתחזית המאיימת של דיוויס, המומחים הישראלים שעמם שוחחנו סבורים שאולי אפילו מדובר בתחזית אופטימית. "40 מיליון מקרי תמותה ב-25 שנה זו לא עלייה משמעותית מכיוון שמדובר בתמותה מצטברת לאורך השנים", מדגיש פרופ' לשם, "בחישוב פשוט זה יוצא כמיליון וחצי לשנה לעומת תמותה של 700 אלף איש בשנה כיום. העלייה במקרי התמותה חושבה רק מגדילה של אוכלוסיית העולם מבלי להביא בחשבון החמרה משמעותית של הבעיה. זהו אומדן די שמרני".
פרופ' מיכל פאולצילום: הקריה הרפואית רמב"ם"אני חושבת שההערכה הזאת היא תת-הערכה", מוסיפה ד"ר פאול, "קשה להגיע למספרים האלה, במיוחד באוכלוסיות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך, ובמיוחד קשה להעריך ממה מטופל נפטר: האם המחלה היסודית הרגה אותו, האם מהלך של זיהום. אך אין ספק שלחיידקים יש תרומה משמעותית וככל שהם נעשים יותר ויותר עמידים, הנטל של זה יהיה חמור יותר".
עמידות לאנטיביוטיקה: מעגל אימה שמזין את עצמו
אך מה בעצם קרה – כיצד הגענו למצב הנתון שבו אנו נמצאים היום? פרופ' לשם מונה כמה גורמים. "הבעיה הזאת קיימת שנים רבות. מה השתנה עכשיו? עם שיפור הגישה לרופאים וגדילת האוכלוסייה יש הרבה יותר חשיפה לאנטיביוטיקה", הוא מסביר, "אנשים היום יכולים לכתוב באפליקציה לרופא המשפחה שיש להם חום ותוך חמש דקות כבר יהיה להם מרשם".
אך לא רק בתחום הרפואה נמצא האשם, או לפחות לא האשם הבלעדי. "גם בסביבה עצמה ישנה חשיפה עצומה של חיידקים לאנטיביוטיקה, וזה קורה בכלל בתעשיית גידול בעלי החיים למאכל", הוא מוסיף, "כמעט כל בעלי החיים שאנחנו מגדלים בעולם באופן תעשייתי למאכל מקבלים אנטיביוטיקה כדי להאיץ את הגדילה שלהם. זו אמנם שיטה חסכונית ויעילה, אך כל החיידקים יכולים להפוך לעמידים לאנטיביוטיקה ללא חשיפה לבני אדם".
7 צפייה בגלריה
תעשיית גידול בעלי החיים. שימוש נרחב באנטיביוטיקה שיפגע בנו בהמשך
(צילום: shutterstock)
ויש גם, איך לא, אינטרס כלכלי. חברות התרופות אינן שמות את פיתוח האנטיביוטיקות החדשות בראש סדר העדיפויות. "למשל, תרופות למחלות כרוניות: ברגע שהתרופה נמצאת כיעילה והחברה עברה את המשוכה הזאת – השקיעה את הכסף, הוכיחה שהיא בטוחה, הרופא רושם אותה והמטופל ייקח אותה כנראה למשך כל חייו", אומר פרופ' לשם, "אנטיביוטיקה מטבעה, השימוש בה הוא שימוש קצר. מצד אחד העלויות של פיתוח, מחקר קליני, הוצאת פטנט או שיווק באנטיביוטיקה הן גבוהות, ומאידך התמורה לחברות התרופות היא לעיתים נמוכה יותר, ולכן זה שנים שאנחנו רואים ירידה במחקר ורישום של אנטיביוטיקות חדשות".
הוא מוסיף: "חיידקים הופכים לעמידים יותר לאנטיביוטיקות שקיימות בשוק, ומהעבר השני של המתרס אנחנו לא מפתחים אנטיביוטיקות חדשות שיתגברו על העמידות. ברגע ששני התהליכים האלה יגיעו לנקודת רוויה יהיו לנו המון מקרים של זיהומים עמידים ומעט תרופות. התמותה עלולה לעלות באופן דרמטי".
את תוצאות המצב הזה, למרבה הצער, ניתן לראות כבר היום. "הבעיה משמעותית ומשפיעה גם על דברים יחסית קטנים ולא מסוכנים", מדווח ד"ר ברוש. "למשל, טיפול בדלקת אוזניים בילדים קטנים. לפני לא המון שנים התחילו לטפל בישראל בתרופה מאוד חביבה על רופאי הילדים ושמה אזניל. השתמשו בה באופן נרחב עד כדי כך שהיום חלק גדול מהזיהומים באוזניים אצל ילדים כבר עמיד לה ואפקט הטיפול כבר לא כל כך אפקטיבי".
ד"ר טל ברוש: "בעבר היינו נותנים לאנשים מבוגרים שמתאשפזים בבית חולים בארץ עם זיהום חמור בדרכי השתן תרופה סופר פשוטה וזולה ללא תופעות לוואי. היום לחיידקים יש כבר בין 30%-50% עמידות לתרופה. אני לא יכול לראות חולה קשה במיון ולתת לו אותה כי אני פשוט לא יכול לקחת את הסיכון הזה"
דוגמה נוספת היא זיהום בדרכי השתן. "לפני עשור עשיתי מחקר בצה"ל כדי לבדוק את שיעור העמידות של חיידקים שצמחו בשתן של חיילות", מגלה ד"ר ברוש, "חיילות הן הרי מודל של בחורה צעירה ובריאה, זה לא שיש בצבא נשים עם סוכרת שמאושפזות שנים רבות. כבר בנשים אלה שמהוות סמל לבריאות לא הייתה שום אנטיביוטיקה שניתן לתת באופן פשוט דרך הפה שלא היה לה לפחות עשרה אחוזי עמידות ומעלה. לכל תרופה שאתה בוחר יש אחוז לא מבוטל של כישלון צפוי, וזה היה עוד לפני עשר שנים. אם נבדוק היום נגלה כנראה הרבה יותר אחוזי עמידות".
ד"ר טל ברושהוא מוסיף: "בעבר היינו נותנים לאנשים מבוגרים שמתאשפזים בבית חולים בארץ עם זיהום חמור בדרכי השתן תרופה סופר פשוטה וזולה ללא תופעות לוואי בשם רוצפין. תרופה מאוד נוחה שניתנת פעם ביום. היום לחיידקים יש כבר בין 30%-50% עמידות לתרופה. אני לא יכול לראות חולה קשה במיון ולתת לו אותה כי אני פשוט לא יכול לקחת את הסיכון הזה. זה מאוד מסבך את הדברים, אז אנחנו פונים לאנטיביוטיקות חדשות, רחבות טווח שבעצמן מייצרות הרבה מאוד עמידויות. זה מין מעגל אימה שמזין את עצמו".
באופן פרדוקסלי, דווקא בתי החולים מהווים את המקומות עם הסיכון הגבוה ביותר להידבק בחיידק עמיד לאנטיביוטיקה. "בבתי החולים יש הרבה יותר עמידות מאשר בקהילה", מאשרת פרופ' פאול, "מדובר במקום קטן וצפוף שבו מרוכזים הרבה מאוד חולים שצריכים אנטיביוטיקה ולכן ההיווצרות של חיידקים עמידים בתנאים כאלה היא הרבה יותר גבוהה. אני מדברת בעיקר על חולים בטיפול נמרץ, חולים מנותחים. לצערי, אפילו חולים שחוו תאונת דרכים או חס וחלילה פציעה בצבא".
"זה פוגש אותנו במקרים היותר קיצוניים, בחולים הקשים כמו מדוכאי חיסון, אנשים עם סרטן, חולים כרוניים במחלות לב, ריאה, כליה או סוכרת שנמצאים הרבה בבתי חולים ומקבלים המון אנטיביוטיקה", מוסיף ד"ר ברוש, "במקרים האלה אנו לפעמים עומדים כמעט לפני שוקת שבורה לחלוטין. זה אמנם נדיר, אבל כבר היום יש לי לפעמים חולים שאני לא יודע מה לתת להם".
לדוגמה, ד"ר ברוש מציין בחור צעיר שבו טיפל בשנה שעברה. "הוא עבר פציעה מאוד קשה ופיתח זיהום חמור בעמוד השדרה, כזה שיכול להפוך אותו למשותק בכל ארבעת הגפיים, וזאת עם חיידק שהיה עמיד לכל האנטיביוטיקות שקיימות במדינת ישראל למעט אחת. הצלחנו לטפל בו והוא החלים לגמרי אבל לו החיידק היה מפתח עמידות גם לאנטיביוטיקה הספציפית הזאת לא היה לי מה לתת לו והייתי עומד מול דרמה של ממש".
7 צפייה בגלריה
דלקת אוזניים בילדים. עם השנים הטיפול האנטיביוטי מאבד מהאפקטיביות
(צילום: shutterstock)
טיפול אנטיביוטי? לא בכל מחיר
לפי שעה נעשים מאמצים רבים במערכת הבריאות ברחבי העולם בכלל ובישראל בפרט כדי להילחם בתופעה. "הבעיה נמצאת כבר שנים רבות בראש האג'נדה העולמית", מאשרת פרופ' פאול, "יש מדינות שבהן לממשלה יש הרבה יותר עניין בעמידות לאנטיביוטיקה מאשר בביטחון או נושאים אחרים, מדינות כמו אנגליה, ארה"ב, הולנד, כל המדינות הסקנדינביות. זה בראש סדר העדיפויות של כל מדינה מתוקנת בעולם. יש מדינות שמתעסקות יותר במלחמות ומדינות שמתעסקות יותר בעוני אבל ברגע שאין את הבעיות האלה, ההתעסקות הראשית של מדינות באירופה או בארה"ב היא בנושא הזה".
"לדוגמה, בהולנד הרופאים רושמים מעט מאוד אנטיביוטיקה", מציין פרופ' לשם, "יש רגולציה, פיקוח של הממשלה על שימוש באנטיביוטיקה בבעלי חיים ובאמת שם אנחנו רואים שכשמסתכלים על החיידקים שלהם הם הרבה יותר רגישים לאנטיביוטיקה בהשוואה למדינות אחרות. אנחנו בישראל כמו בהרבה דברים נמצאים איפשהו באמצע. הבעיה עדיין לא קטסטרופלית אבל היא בהחלט מחמירה, וככל שמערכת הבריאות הופכת לצפופה ועמוסה יותר כך הבעיה תלך ותחמיר".
לדברי פרופ' פאול, לבעיה מוקדשת המון תשומת לב מחקרית בשנים האחרונות. "הרבה מאוד תקציב ניתן לחברות קטנות ולאקדמיה לפיתוח אנטיביוטי. יש הרבה דגש על דיאגנוסטיקה, בדיקות עזר שיעזרו לנו כמה שיותר מהר לזהות את החיידקים העמידים, וכך נוכל כמה שיותר מהר להתאים טיפול וכמה שיותר מהר להפסיק טיפול כשהוא לא נחוץ. יש הרבה מחקר על היעילות של הטיפולים הישנים והחדשים כי ברגע שאין אנטיביוטיקות חדשות אנחנו פונים לאנטיביוטיקות ישנות מאוד שכבר שכחנו מהן ולא עשו עליהן מחקר מסודר. עכשיו בלית ברירה עושים עליהן מחקרים כדי לדעת מה התועלת שלהן".
פרופ' מיכל פאול: "אנטיביוטיקה היא לא סוכריות ולא אקמול. היא לא מורידה חום. יש להשתמש בה רק במקרים של זיהום עם חיידק והרופאה או הרופא אבחנו שמדובר בזיהום שדורש טיפול אנטיביוטי. חשוב לא לבקש אנטיביוטיקה בצורה מכוונת ולא לצפות שטיפול אנטיביוטי יפתור הכול, כי הוא לא"
את התוצאה של מאמצים אלו ניתן לראות כבר היום, בין היתר גם בישראל. עם זאת, הדבר לא פשוט כפי שהוא נשמע. "בבתי החולים ובמרפאות בקהילה אנחנו צריכים לעשות תהליך של דיוק השימוש באנטיביוטיקה", אומר פרופ' לשם, "במילים פשוטות – שהרופא ישתמש באנטיביוטיקה רק כשהוא חייב ולפי ההנחיות: לא ירשום אנטיביוטיקה רחבת טווח או 'חזקה' מדי לחיידק רגיש, ידאג שהמטופל יקפיד על משך הטיפול לפי ההנחיות וכשהחשד העיקרי הוא לזיהום בווירוס – שלא ישתמש בטיפול אנטיביוטי. ברוב המקרים כשאדם בעונת השפעת סובל מנזלת, כאב גרון או שיעול מדובר בזיהום ויראלי. אפשר להתגבר עליו ללא שימוש באנטיביוטיקה. חינוך הרופאים יכול להפחית את השימוש הלא מוצדק הזה".
הוא מוסיף: "הממשלות צריכות לפקח על השימוש באנטיביוטיקה בחקלאות ובגידול בעלי חיים. ברמה העולמית והמדינית צריך ליצור תמריצים לחברות התרופות לפתח אנטיביוטיקות או שממשלות בעצמן ישקיעו את התקציבים האלה. לארגון הבריאות העולמי כבר יש תוכנית גלובלית שמשנת 2015 עוקבת אחר המצב".
פעולה נוספת היא התמקדות במניעת הזיהומים עצמם, פעולה לא פשוטה בפני עצמה. "יש לנו הרבה פעמים בעיה עם מטופלים שיש להם חיידק עמיד", מוסיף פרופ' לשם, "אנחנו רוצים לדאוג שהחיידק הזה לא יתפשט במחלקה. עלינו לבודד אותם, להשתמש באמצעי מיגון וזה מאוד מקשה על מערכת שמראש היא מאוד עמוסה. כמובן שבנאדם ששוכב בחדר עם עוד 3-2 חולים או בפרוזדור מאוד קשה לבודד. מדובר בהרבה מעמסה על המערכת".
ויש גם פקטור נוסף, והוא העלויות הגבוהות של אנטיביוטיקות שעמידות לחיידקים. "ברור שאם משתמשים בתרופה שהמציאו לפני 80 שנה כמו פניצילין העלות שלה היא זולה בהשוואה לתרופות המודרניות שיכולות להיות יקרות יותר. חלק מהפעמים אנחנו לא יכולים לטפל בכדורים, מטופל חייב לקבל טיפול לתוך הווריד – טיפול שמאופיין הן בעלות גבוהה יותר וגם בסיכון מוגבר", אומר פרופ' לשם. "לרוב תרופה חדשה שמגיעה לשוק היא מאוד יקרה, יכולה לעלות אלפי שקלים ליום ואז ברור שזה לא משהו שניתן להשתמש בו אופן נרחב", מוסיף ד"ר ברוש, "בנוסף, אם פעם לקחו כמה שנים עד שהחיידקים הפכו לעמידים, היום מייצרים תרופה וכבר במחקר הבסיסי שהחברה מחויבת לעשות אנחנו רואים שהחיידקים מפתחים עמידות. ממש תוך כמה חודשים מיום ייצור התרופה".
בנוסף לאנטיביוטיקה כיום כבר קיימים פתרונות נוספים, אך לפי ד"ר ברוש הם עדיין לא הוכיחו את עצמם באופן מספק. "מה שמאוד פורח בשנים אחרונות אלה בקטריופאג'ים – וירוסים שמדביקים את החיידקים ויכולים להרוג אותם ולאדם הם לא עושים כלום. מבחינה תיאורטית זהו רעיון נהדר כי אתה יכול להזריק לחולה פאג'ים שפשוט יהרגו את החיידקים מבלי להשתמש באנטיביוטיקה. הבעיה היא שהחיידקים מייצרים גם עמידות לפאג'ים, כך שגם הפתרון הזה מוגבל באופן מסוים".
האם בקרוב יפותחו אנטיביוטיקות חדשות?
פרופ' לשם: "כן. כל הזמן מפתחים אנטיביוטיקות חדשות והכלים שלנו משתפרים, אבל מוטל עלינו כרופאים להיות צנועים. חיידקים מוכיחים לנו פעם אחר פעם שהפתרון הוא לא בפיתוח תרופות חדשות כי למדנו עם השימוש בכל תרופה כזאת שתוך מספר שנים מופיעים חיידקים עמידים. הפתרונות הטובים הם פתרונות מערכתיים שיפחיתו את החשיפה הסביבתית של חיידקים לאנטיביוטיקה, ידייקו את השימוש באנטיביוטיקה, וימנעו מעבר של חיידקים עמידים בין מטופלים בבתי חולים".
מה עושים היום במקרה שבו שום סוג של אנטיביוטיקה אינו משפיע על חולה?
פרופ' פאול: "אנחנו חוזרים לעידן הפרה-אנטיביוטי ונותנים טיפול תומך. בנוסף, בהרבה זיהומים אפשר לטפל בצורה כירורגית או חצי כירורגית על ידי ניתוח, ניקוז או הסרה של אזור הזיהום. זה קורה הרבה במחלקות אורתופדיות או כירורגיות".
האם צפוי שיימצא פתרון בשנים הקרובות?
פרופ' לשם: "להערכתי, הבעיה לא תיפתר בבת אחת. מאחר שמדובר בחיידקים שונים ולכל חיידק יש מנגנונים שונים לעמידות אנטיביוטית. התרופות נגד כל חיידק או מנגנון עמידות הן שונות ולכן תרופות ספציפיות צפויות לשפר את המצב באופן חלקי. הפתרונות הטובים ביותר הם פתרונות בראייה של בריאות הציבור – חינוך רופאים ומטופלים, בידוד מטופלים שנושאים חיידקים עמידים, והפחתת שימוש אנטיביוטי שלא לצורך. חשוב להבין שגם בהקשר של עמידות לאנטיביוטיקה, הבריאות של בני האדם והחיות שסביבנו היא למעשה תלויה זו בזו".
פרופ' פאול: "לצערי אני לא רואה מה הולך להשתנות בצורה דרמטית. אני מקווה שהמצב לא יחמיר, שכל האמצעים שמופעלים היום ידאגו לייצוב של המצב הנוכחי שהוא חמור, אבל שלא נגיע ל-50 מיליון מתים".
מה חשוב לזכור כדי לצמצם את הסיכון?
פרופ' פאול: "אנטיביוטיקה היא לא סוכריות ולא אקמול. היא לא מורידה חום. יש להשתמש בה רק במקרים של זיהום עם חיידק והרופאה או הרופא אבחנו שמדובר בזיהום שדורש טפול אנטיביוטי. חשוב לא לבקש אנטיביוטיקה בצורה מכוונת ולא לצפות שטיפול אנטיביוטי יפתור הכול כי הוא לא".
רגע לפני סיום, האם אנחנו צריכים להילחץ?
פרופ' לשם: "אני רוצה להרגיע. רוב הקוראים של הכתבה הם אנשים בריאים או עם מחלות קלות ונמצאים בסך הכול בסיכון נמוך להיפגע מחיידק עמיד. אני לא רוצה שיקרה מצב שאדם יפחד לצאת מהבית או ללכת לסופר. זו לא רמת הסיכון".
ד"ר ברוש: "אני לא רוצה להגיד דברים מאוד דרמטיים שייצרו היסטריה בציבור. אין איום על האנושות שיהיו חיידקים עמידים וכולנו נמות, זה לא עובד ככה. רוב האנשים הם אנשים בריאים שיש להם זיהומים מדי פעם עם חיידקים יחסית פשוטים, ויש לנו אופציות טיפוליות טובות לדברים הפשוטים".
