כשמדובר בשבץ מוחי, הזמן קריטי: ככל שחולפות הדקות, יותר רקמת מוח עלולה להינזק באופן בלתי הפיך. במשך שנים תורגם העיקרון הזה גם לחלון טיפול ברור של 4.5 שעות למתן תרופות ממיסות קריש. אלא שמחקר רחב חדש שפורסם בכתב העת הרפואי JAMA Network Open מצביע על כך שאצל חלק מהמטופלים השעון אינו מספר את כל הסיפור. כאשר הדמיית המוח מראה שנותרה רקמה שניתן להציל, טיפול עשוי להועיל גם שעות לאחר מכן.
"שבץ מוחי הוא הופעה חריפה של הפרעה באספקת הדם לאזור מסוים במוח, בגלל חסימה או היצרות של כלי דם בצוואר או בתוך המוח", מסביר ד"ר רוני אייכל, מנהל המחלקה הנוירולוגית ומומחה לשבץ מוחי במרכז הרפואי שערי צדק. "לצערנו, מדי שנה כ-20 אלף בני אדם בישראל לוקים בשבץ מוחי, וחלק לא קטן מהם נשארים עם נכות קבועה בעקבותיו. למעשה, שבץ מוחי הוא כיום אחת הסיבות המרכזיות לנכות בעולם".
הנכות הזו יכולה ללבוש צורות שונות, בהתאם לאזור במוח שנפגע ולחומרת הפגיעה. היא עלולה להתבטא בחולשה משמעותית בצד אחד של הגוף, ביד וברגל, באובדן היכולת להתנייד או להשתמש ביד, ובמקרים שבהם נפגעים אזורים הקשורים לשפה, גם בקושי לדבר, לתקשר או להבין את הסביבה. "בסופו של דבר זו עלולה להיות פגיעה בעצמאות של בן אדם", הוא מוסיף.
חלק גדול מגורמי הסיכון לשבץ מוכרים גם ממחלות אחרות של כלי הדם והלב. בין המרכזיים שבהם מונה ד"ר אייכל יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה, חוסר פעילות גופנית ועישון. לכן, לדבריו, לצד היכולת לטפל בשבץ לאחר שהתרחש, יש חשיבות גדולה עוד יותר למניעה: שמירה על אורח חיים בריא וטיפול בגורמי הסיכון עוד לפני שהם מובילים לאירוע מוחי.
ד"ר רוני אייכל: "אם המוח כבר נפגע באופן נרחב, גם צנתור לא בהכרח יועיל. אבל אם עדיין נותרה רקמת מוח שניתן להציל, אפשר במקרים המתאימים להתערב גם עד 24 שעות מתחילת השבץ"
אבל מרגע שהשבץ מתרחש, הזמן הופך לגורם קריטי. "השעון מתקתק", מדגיש ד"ר אייכל. "בכל דקה שעוברת מתים כשני מיליון נוירונים במוח". המשמעות היא שחלון הזמן שבו ניתן להתערב ולנסות להציל רקמת מוח קצר, וכל עיכוב עלול להשפיע על היקף הנזק ועל סיכויי ההחלמה.
לא רק השעון קובע
אחת מדרכי הטיפול המרכזיות בשבץ איסכמי (שבץ שנוצר עקב חסימה בכלי דם) היא הזלפה תוך ורידית של תרופה ממיסת קריש, המוכרת כ-IV tPA. מטרת הטיפול היא לפרק את הקריש שחוסם את העורק ולאפשר לדם לזרום מחדש אל אזור המוח שנפגע. "זה היה הטיפול הראשון שעזר בפועל לשנות את גורלם של המטופלים, באמצעות פתיחת הקרישים שחוסמים את העורקים", אומר ד"ר אייכל. "הטיפול קיים בעולם משנת 1995 ובישראל מאז 2002. כיום כ-12% מהמטופלים שמגיעים עם שבץ מוחי איסכמי מקבלים את הטיפול הזה".
ד"ר רוני אייכלצילום: המרכז הרפואי שערי צדקאפשרות טיפול נוספת היא צנתור מוחי, שבמהלכו מגיעים באמצעות צנתר אל כלי הדם החסום ומוציאים ממנו את הקריש. אלא שלא כל חולה מתאים לצנתור. ההתאמה תלויה, בין היתר, במיקום החסימה ובגודל כלי הדם שנפגע. "יש הרבה כלי דם קטנים במוח שיכולים להיסתם ואי אפשר לפתוח אותם בצנתור", מסביר ד"ר אייכל. במקרים כאלה, הטיפול התרופתי דרך הווריד עשוי להיות האפשרות הרלוונטית.
עם זאת, גם כאשר מחברים את שתי שיטות הטיפול, הזלפת תרופות ממיסות קריש וצנתור, שיעור המטופלים שמקבלים טיפול שמטרתו לפתוח מחדש את החסימה עדיין נמוך. "אם אנחנו לוקחים ביחד את הצנתורים וההזלפות, רק 17% מחולי שבץ איסכמי מקבלים טיפול שמטרתו לפתוח מחדש את החסימות בעורקים בתוך המוח", אומר ד"ר אייכל.
אלא שבשנים האחרונות השתנתה בהדרגה גם התפיסה לגבי חלון הזמן שבו אפשר להתערב. בצנתורים, ההחלטה אינה נשענת רק על מספר השעות שחלפו, אלא גם על השאלה אם נותרה במוח רקמה שניתן להציל. "אנחנו יודעים כבר בעצם מ-2018 שניתן לעשות צנתורים עד 24 שעות מההתחלה של שבץ מוחי, אם יש רקמה במוח שניתנת לטיפול", מסביר ד"ר אייכל. "אם המוח כבר נפגע באופן נרחב, גם צנתור לא בהכרח יועיל. אבל אם עדיין נותרה רקמת מוח שניתן להציל, אפשר במקרים המתאימים להתערב גם עד 24 שעות מתחילת השבץ".
בטיפול התרופתי ב- IV tPA לעומת זאת, חלון הזמן היה במשך שנים מצומצם יותר. "עד 2018 חלון הטיפול היה מוגבל לארבע שעות וחצי מתחילת הסימפטומים", אומר ד"ר אייכל. המגבלה הזו הייתה משמעותית במיוחד אצל מטופלים שהתעוררו משנתם עם שבץ. "כמעט 25% מהמטופלים מתעוררים עם שבץ מוחי, ואז אנחנו לא יודעים מתי האירוע התחיל", הוא מסביר. "מכיוון ששבץ מוחי בדרך כלל אינו כואב, אנשים לא מתעוררים ממנו, ולכן לוח הזמנים נקבע לפי המועד שבו הלכו לישון. מ-2018 התברר שבאמצעות MRI ניתן לזהות קבוצה נוספת של מטופלים שיכולים לקבל IV tPA גם כאשר התעוררו עם שבץ מוחי".
כמעט 25% מהמטופלים מתעוררים עם שבץ מוחי, ואז לא יודעים מתי האירוע התחיל
(צילום: shutterstock)
השינוי הזה סימן מעבר חשוב בתפיסה: במקום להסתמך רק על מספר השעות שחלפו, החלו הרופאים להיעזר בהדמיה כדי לבדוק האם נותרה במוח רקמה שניתן עדיין להציל. העיקרון הזה עומד גם בבסיס המחקרים החדשים שמבקשים לבחון האם אצל חולים שנבחרו בקפידה ניתן להרחיב עוד יותר את חלון הזמן לטיפול.
האם 4.5 שעות הן באמת הגבול?
המחקר החדש ביקש לבחון עד כמה ניתן להרחיב את חלון הזמן הזה. זוהי סקירה שיטתית ומטא אנליזה, שבה איחדו החוקרים את תוצאותיהם של 14 ניסויים קליניים אקראיים שכללו יחד 4,174 חולי שבץ איסכמי. 2,102 מהמטופלים קיבלו טיפול ממיס קריש ו-2,072 היו בקבוצות הביקורת. בכל הניסויים ניתן הטיפול 4.5 שעות או יותר לאחר תחילת השבץ, או לאחר המועד האחרון שבו היה ידוע שהמטופל ללא תסמינים, והוא הושווה לפלצבו (תרופת דמה) או לטיפול הרפואי המקובל. בחלק מהניסויים חלון הטיפול הסתיים לאחר שש או תשע שעות, ובאחרים הוא הגיע עד 24 שעות. בחלקם נכללו גם חולים שלא היה ידוע מתי בדיוק החל אצלם השבץ.
"מדובר באוסף של מחקרים שחיברו את הסטטיסטיקה שלהם יחד כדי לקבל מידע על יותר מטופלים, ובעצם לחזק את המידע שכבר קיים מהמחקרים האלה", אומר ד"ר אייכל.
ב-11 מתוך 14 הניסויים נעשה שימוש בהדמיות מתקדמות, ובהן CT ו-MRI כחלק מבחירת המטופלים. באמצעות ההדמיה ניתן לזהות, בין היתר, חולים שאצלם נותרה רקמת מוח שניתן עדיין להציל. החוקרים בחנו אם מתן תרופה ממיסת קריש מעבר לחלון המסורתי של 4.5 שעות משפר את מצבם התפקודי של החולים לאחר 90 יום, ובמקביל בדקו את הסיכון לדימום מוחי ולתמותה.
במחקר הנוכחי נותחו נתוניהם של 14 ניסויים קליניים עם יותר מ-4,100 חולים. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
התוצאות הראו יתרון לטיפול המאוחר. בהשוואה לקבוצות הביקורת, חולים שקיבלו טיפול ממיס קריש היו בעלי סיכוי יחסי גבוה ב-22% להגיע לאחר 90 יום לתוצאה תפקודית מצוינת, כלומר להיות ללא תסמינים או ללא נכות משמעותית. הסיכוי היחסי שלהם להגיע לתוצאה תפקודית טובה, כלומר לכל היותר לנכות קלה תוך שמירה על עצמאות, היה גבוה ב-12%.
החוקרים תרגמו את הנתונים גם למשמעות מעשית: על כל כ-12 מטופלים שמקבלים את הטיפול צפוי בממוצע מטופל נוסף אחד להגיע לתוצאה תפקודית מצוינת בזכות הטיפול. כאשר בוחנים את הרף הרחב יותר של תוצאה תפקודית טובה, מדובר במטופל נוסף אחד על כל כ-16 מטופלים שטופלו, בהשוואה לאי-מתן הטיפול.
יותר אפשרויות טיפול
מבחינת ד"ר אייכל, הממצאים מצטרפים לשינוי שמתרחש בשנים האחרונות באופן שבו רופאי שבץ מסתכלים על חלון הטיפול. "יש יותר ויותר מחקרים שבהם משתמשים בשיטות מתקדמות של הדמיה ב-MRI או CT שמאפשרות לנו לגלות עוד קבוצות של אנשים שאנחנו יכולים לתת להם טיפול ממיס קריש למרות שהם מגיעים אחרי יותר מ-4.5 שעות", הוא אומר. "זו בשורה חשובה מאוד וטובה, כי זה אומר שאנחנו יכולים להעלות את מספר המטופלים שיכולים לקבל טיפול דרך הווריד".
ד"ר אייכל: "יש יותר ויותר מחקרים שבהם משתמשים בשיטות מתקדמות של הדמיה ב-MRI או CT שמאפשרות לנו לגלות עוד קבוצות של אנשים שאנחנו יכולים לתת להם טיפול ממיס קריש למרות שהם מגיעים אחרי יותר מ-4.5 שעות. זו בשורה חשובה מאוד"
אבל להרחבת חלון הזמן יש גם מחיר. המטא אנליזה מצאה כי הסיכון לדימום תוך מוחי סימפטומטי היה גבוה פי 2.44 בקרב המטופלים שקיבלו תרופה ממיסת קריש. עם זאת, לא נמצא הבדל מובהק בתמותה לאחר 90 יום בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת. לפי חישובי החוקרים, אירוע נוסף של דימום מוחי סימפטומטי צפוי להתרחש בערך על כל 62 מטופלים שיקבלו את הטיפול.
אחת הסכנות היא שפתיחת העורק תביא לדימום במוח, ולכן החולים צריכים להיבחר בקפדנות
(צילום: shutterstock)
זו בדיוק הסיבה, מדגיש ד"ר אייכל, שהממצאים אינם אומרים שכל מי שמגיע לבית החולים לאחר יותר מ-4.5 שעות יכול לקבל טיפול ממיס קריש. "צריך לבחור את החולים מאוד בקפדנות, מכיוון שלחומר הזה יש גם סכנות", הוא אומר. "אחת הסכנות היא שפתיחת העורק תביא לדימום במוח, ולכן החולים צריכים להיבחר בקפדנות".
הבחירה הזו מורכבת הרבה יותר מהסתכלות על השעון בלבד. "יש פרוטוקולים מאוד מורכבים לטיפול בחולים האלה מעל 4.5 שעות. יש קריטריונים ויש צורך בהדמיות מתקדמות", מסביר ד"ר אייכל. "צריך לדעת לפרש את ההדמיות, להבין את הקונטקסט הקליני. זה דורש משאבים טכנולוגיים וכוח אדם נוספים בבתי החולים, והגישה צריכה להיות מהירה, כי כל דקה קובעת".
ד"ר אייכל מדגיש שנתונים אלו משמעותיים במיוחד בישראל. כפי שהסביר קודם, כיום רק כ-17% מהמטופלים מקבלים טיפול שמטרתו לפתוח מחדש את כלי הדם החסום, ואחת הסיבות לכך היא שמטופלים רבים מגיעים מאוחר מדי. "כמות המומחים שקיימת בארץ היא לא גדולה, והנגישות למומחים אף היא לא גדולה", הוא מסכם, "אם אנחנו רוצים להעלות את כמות המטופלים שיקבלו את הטיפולים המתקדמים, אנחנו חייבים יותר מומחים. זה הפער הכי גדול".
