משרד הבריאות נוקט צעדים נוספים בעקבות פרשת הכשל בהחזרת העוברים בבית החולים אסותא ראשון לציון שהסתיים בלידת התינוקת סופיה. היום (ה') הודיע המשרד למנהל המעבדה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא בראשון לציון, ד"ר פבל איציקסון, ולאמבריולוג ששימש בתפקיד באותה התקופה, יבגני יעקבלב, שלא יוכלו להמשיך בתפקידיהם. היתר ניהול המעבדה של מנהל המקום יישלל לצמיתות ורישיונו המקצועי של האמבריולוג נשלל לשנתיים. השניים אינם עובדים באסותא מזה זמן רב.
פרשת החלפת העוברים פרצה לפני שלוש שנים, לאחר שבדיקה גנטית גילתה כי אין קשר גנטי בין בני זוג לעובר שנשאה האישה ברחמה לאחר טיפולי פוריות באסותא ראשון לציון. המקרה החריג חשף תקלות והתנהלות רשלנית במעבדת המרכז הרפואי - שהובילו להחזרת עובר לא נכון לרחם האישה. לימים נולדה העוברית, זכתה לשם סופיה וגודלה על ידי האישה שנשאה אותה ברחמה. בשנים שחלפו מאז ניהלו ההורים שגידלו את התינוקת והוריה הביולוגיים קרב משפטי מר שבסופו הוכרע שתישאר בידי ההורים שילדו וגידלו אותה.
הוריה של סופיה מסרו בתגובה להודעה על שלילת הרישיון של עובדי המעבדה: "סוף סוף החלטה ראויה של משרד הבריאות. לשלול את רישיונותיהם של האמבריולוגים המעורבים זו התחלה של סדר חדש ואנחנו מקווים שיש ביקורות שמוודאים על קיום נהלים. לילות לא ישנו בגללם. במדינה מתוקנת זו הדרך - יש מחיר וצריך לשלם אותו. ההחלטה הזו, גם אם מאוחרת, היא צעד חשוב בדרך לעשיית צדק ואנחנו מצפים שמי שעמד בראש ייקח אחריות - זה ברור שיש עוד שותפים למחדל החמור ששינה את חיינו לעד. אנו מקווים שהמהלך ישמש תמרור אזהרה ויבטיח ששום משפחה אחרת לא תצטרך לעבור את הסיוט שאנחנו עברנו ושהמערכת תלמד, תפקח ותשמור על כל הורה, הורה שבדרך, עובר וכל ילד שטרם בא לעולם".
"עצמו עיניים מבחירה"
עורכת הדין גלית קרנר שמייצגת את ההורים מסרה כי "החומרים שיש בידיי מלמדים על כך שהמערכת כולה צריכה לקחת אחריות, כולל ובדגש לעומדים בראש ברמת הפיקוח, ולא רק האמבריולוגים. הייתה ידיעה ברורה של העומד לבוא שנים לפני הולדת סופיה והם עצמו עיניהם מבחירה. על כך יש לשלם פיצוי עונשי משמעותי בנוסף למעשי משרד הבריאות".
משרד הבריאות ציין כי הוא מבצע צעדים נוספים בבדיקת התנהלות אסותא בכל הנוגע לאירוע ההחזרה השגויה של עוברים, בין היתר בכל הקשור לאופני הניהול. רישיונו של מנהל המעבדה בוטל בעקבות מה שהוגדר כ"חריגה מתמשכת מנוהלי העבודה התקינים, המצביעה על כשלים בניהול המעבדה, שאפשרה את הטעות הקשה".
הוריה של סופיה: "במדינה מתוקנת זו הדרך - יש מחיר וצריך לשלם אותו. ההחלטה הזו, גם אם מאוחרת, היא צעד חשוב בדרך לעשיית צדק ואנחנו מצפים שמי שעמד בראש ייקח אחריות - זה ברור שיש עוד שותפים למחדל החמור ששינה את חיינו לעד"
בדיקת הוועדה לבחינת האירוע העלתה כי סביבת העבודה במעבדה לא תאמה את היקף הפעילות במעבדה, וכי העבודה במעבדה לקתה באי-הקפדה על נהלים הנדרשים בזיהוי מטופלים, אי-הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים וניהול לקוי של הרשומה הרפואית במעבדה. עוד נאמר כי מנהל המעבדה גילה אי-יכולת מקצועית במילוי תפקידו כמנהל מעבדה ולא התנהל כמצופה, באופן שתרם משמעותית לקרות האירוע.
בדוח ועדת הבדיקה בראשותו של פרופ' עמי פישמן, רופא מומחה בגינקולוגיה ומיילדות, מלפני שנתיים נכתב כי "שרשרת הטעויות לכאורה, מצביעה על התנהלות חמורה מאוד של כל המעורבים, הן ברמת הביצוע והן ברמת הפיקוח והניהול".
עוד נכתב בדוח, כי "הכשלים שהוועדה מצביעה עליהם לא מצטמצמים לעבודת איש צוות זה או אחר ביחידה. החריגה מהנהלים לא הייתה נקודתית, וזו תהיה שגיאה גסה ליחס את הכשלים רק לאיש צוות מסוים שחרג מנהלי העבודה במהלך החזרת העוברים ולהתעלם מתרומת המערכת לכשל הזה".
"הפרה חמורה של נוהלי העבודה"
כמו כן נשללה לשנתיים תעודת העובד לאמבריולוג שעבד במעבדה בעת האירוע, בשל "חוסר אחריות ורשלנות במילוי תפקיד, באופן שגרם לקרות האירוע". הבדיקה העלתה כי האירוע קרה בשל הפרה כפולה של נוהלי המעבדה על-ידי האמבריולוג, כאשר בשלב הראשון הועברו העוברים הלא-נכונים למטופלת הראשונה שנכנסה לחדר ההחזרות בשל הכנת העוברים מראש עבור מטופלת שהייתה אמורה להיכנס לפניה. בשלב השני, העביר האמבריולוג עוברים לא-נכונים עבור מטופלת אחרת, אף שבשלב זה ניתן היה לדעת שהעוברים לא שייכים לה. כל זאת תוך הפרה חמורה של נוהלי העבודה שנכתבו כדי למנוע מטעויות כאלה לקרות. האמבריולוג יוכל להגיש בעוד שנתיים בקשה חדשה לקבלת תעודת עובד מעבדה רפואית אקדמאי.
העובדים רשאים לפנות בערר לשר הבריאות על החלטה זו, בהתאם לתקנות, וזאת בתוך 30 יום מקבלת ההודעה. בסיום התהליך יוכל המשרד לפרסם את שמם. "משרד הבריאות ימשיך לפעול בנחישות כדי להבטיח את בטיחות המטופלים ואת אמון הציבור במערכת הבריאות", נמסר בהודעה. כאמור, השניים אינם עובדים עוד באסותא. באסותא גם הוחלפה מאז הפרשה שדרת הניהול באסותא, לרבות מנהל בית החולים בראשון לציון וראש אגף רפואה.
בנובמבר אשתקד הכריע בית המשפט לענייני משפחה שסופיה תועבר מההורים שגידלו אותה לידי הוריה הביולוגיים. האם שילדה את סופיה ובן זוגה ערערו כעבור יומיים, ובית המשפט המחוזי מרכז קבע כי השניים יישארו הוריה. בעקבות החלטת המחוזי, הוריה הביולוגיים של סופיה ערערו לבית המשפט העליון.
לפני ארבעה חודשים נחתמה פרשת תינוקת המריבה כאשר בית המשפט העליון דחה את בקשת ההורים הגנטיים לדיון נוסף, וקבע סופית שהתינוקת סופיה תישאר אצל ההורים שגידלו אותה מלידתה. בפסק הדין שניתן כשבועיים קודם לכן בדעת רוב שופטי העליון, הוכרע כי הזוג שגידל את סופיה עד כה יוכר כהוריה החוקיים.
