שיעור התלונות נגד קופת חולים כללית נותר הגבוה ביותר מבין קופות החולים גם בשנה שעברה, אך היא וגם קופת החולים מכבי הציגו שיפור וירידה חדה במספר הקבילות המוצדקות. במאוחדת שיעור התלונות גבוה יחסית, למרות ירידה קלה. כאשר בוחנים את התלונות המוצדקות, היא מתברגת בצמרת הלא-מחמיאה. מנגד, קופת החולים לאומית ממשיכה להתלבט לטובה והציגה את שיעור התלונות הנמוך ביותר. כך עולה מנתוני דוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2024, שפורסם בימים האחרונים.
2 צפייה בגלריה
לאומית מציגה את הנתונים הטובים ביותר בדוח נציבות קבילות הציבור. כללית עדיין עם שיעור התלונות הגבוה ביותר, אך הוא ירד בשנה שעברה. גם מאוחדת עם שיעור תלונות גבוה יחסית. ירידה חדה במספר התלונות המוצדקות נגד מכבי
(צילום: :shutterstock ,Roman Yanushevsky, מכבי שירותי בריאות)
התלונות שהוגשו מתייחסות למגוון נושאים, ובהם סל השירותים שכולל תרופות, בדיקות וטיפולים. כמו כן, התקבלו קבילות בנושאי רפואת חירום, בהם טיפול בחדר מיון או פינוי באמבולנס, וכן בנושאי ציוד רפואי ואביזרים.
על פי הדוח, בדומה לשנת 2023, מספר הקבילות הגבוה ביותר לנפש נרשם כאמור בקופת חולים כללית, עם 5.15 תלונות ל-10,000 נפשות. מאז 2022, שיעור הקבילות בכללית היה חריג ונמצא מעל הממוצע הארצי. עם זאת, בשנה שעברה נרשם כאמור שיפור, ואחוז הקבילות המוצדקות לנפש של הקופה עמד על 1.46 – נתון קרוב לממוצע הארצי, לאחר שנתיים שבהן היה גבוה ממנו. כאשר מתייחסים למספר הקבילות המוצדקות לפי נפשות מתוקננות (הרכב אוכלוסייה), מצבה של כללית משתפר ביחס למאוחדת.
גם בקופת חולים מאוחדת מספר התלונות לנפש גבוה יחסית, ועומד על 4.47 ל-10,000 נפשות, ואילו במכבי הנתון עומד על 4.22. על פי הדוח, בשתי הקופות הללו שיעור התלונות הכללי ואחוז הקבילות המוצדקות נע סביב הממוצע הארצי בשנת 2024 וגם בשנה שקדמה לה.
קופת חולים לאומית ממשיכה במגמת השיפור שנרשמה בשנים האחרונות, ומספר הקבילות לנפש בה מוסיף לרדת. גם השנה היא מציגה פער חיובי משמעותי בהשוואה לקופות החולים האחרות. נוסף על כך, שיעור הקבילות המוצדקות לנפש בלאומית הוא הנמוך ביותר, עם ירידה יציבה מאז 2020, כשהוא נמוך מהממוצע הארצי.
בכל הקופות נמשכה מגמת הירידה באחוז הקבילות ה"מוצדקות" – 29% מכלל הקבילות שהוגשו בשנת 2024, לעומת 34% בשנת 2023. נתון זה עשוי להצביע על שיפור במנגנון האישורים של קופות החולים או על התמודדות ישירה של ממוני פניות הציבור בקופות עצמן.
בשנה שעברה הוגשו 12,809 פניות ציבור לנציבות קבילות הציבור, מהן 8,476 פניות נגעו לקבלת שירותי בריאות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מתוכן, 4,077 פניות טופלו באופן מיידי על ידי צוות מיון וקליטה, ו-4,399 פניות הוגדרו כקבילות ועברו בירור מלא מול קופות החולים והגורמים המקצועיים. בנוסף, הוגשו השנה 4,217 פניות בנושא מעבר בין קופות החולים – ירידה משמעותית לעומת כ-12,000 פניות בשנה הקודמת. נציבת קבילות הציבור, עו"ד כרמית פנטון, מייחסת ירידה זו לתקנות החדשות שנכנסו לתוקפן בשנה שעברה שהקלו על המבוטחים בתהליך המעבר בין הקופות.
לנציבות קבילות הציבור תפקיד חשוב בסיוע ובפתרון הקשיים שעמם מתמודדים הפונים בכל הקשור לזכויותיהם הרפואיות, כפי שמוגדרות בסל הבריאות. אחת הדוגמאות שמצוינת בדוח היא קבילה שהוגשה לנציבות על ידי מטופלת צעירה בנוגע לחוב במד"א בסך 15 אלף בגין הזמנת אמבולנס שקופת החולים סירבה לממן. מן הקבילה עלה כי מקור החוב ב-24 אירועים של פינוי מד"א, כאשר האמבולנסים הוזמנו בידי עוברי אורח ולא הסתיימו באשפוז. הצעירה סובלת מבעיות נוירולוגיות ופסיכיאטריות ועל רקע זה חוותה אירועי נפילה רבים, שלוו לעיתים באובדן הכרה, הכרה מעורפלת או ניתוקים.
בנציבות מסבירים כי על פי הקריטריונים של סל הבריאות, חלה על הקופה החובה לממן הזמנת אמבולנס שהוזמן על ידי עובר אורח. מהקופה נמסר כי החזר אושר רק עבור 18 אירועי פינוי מתוך 24 שהיו בגין התעלפות במקום ציבורי. עבור יתר המקרים, שבהם המטופלת הייתה במצב של ניתוקים, על רקע נוירולוגי, טענה הקופה כי אלה אינם מתאימים לקריטריונים וסירבה לממן את עלות הטיפול. כחלק מהליך הבירור, קיימה הנציבות התייעצות עם גורמים רפואיים במשרד הבריאות, שממנה עלה כי ניתוקים באים עם שינוי במצב ההכרה. לאחר בירור, קיבלה הקופה את עמדת הנציבות ואישרה החזר בגין אירועים נוספים שבהם תועדו מצבי ניתוק. רק שלושה מקרים שלא הסתיימו באשפוז ושבהם לא היה אובדן הכרה או ניתוק, לא מימנה הקופה משום שאינם תואמים לקריטריונים, טיעון שהתקבל על ידי הנציבות.
הקבילה התקבלה, התרופה ניתנה
במקרה אחר טיפלה הנציבות בקבילה של מטופלת אונקולוגית שסבלה מסרטן מפושט, באשר לתרופה Piqray, שכלולה בסל בהתוויות שונות שכוללות הימצאות גרורות בכבד או בריאה. בבדיקת הדמייה שעברה המטופלת כשנתיים לפני הגשת הקבילה, נצפו גרורות בכבד לעומת בדיקות הדמיה שנערכו מאוחר יותר בהן לא נצפו הגרורות, ככל הנראה הודות לטיפול שקיבלה. בקופת החולים לא אישרו את מימון התרופה בטענה שבמועד הבקשה לטיפול בתרופה לא נצפו גרורות בכבד.
הבקשה נדונה גם בוועדת החריגים בקופה ונדחתה. המומחית המטפלת הסבירה כי קיומן של גרורות בהדמיות בעבר, אף אם כיום אין להן עדות בבדיקות הדמיה, מספיק בכדי לעמוד בתנאי ההכללה בסל, זאת מהסיבה שגרורות מסוג זה אינן נעלמות לחלוטין, אלא רק מצטמצמות בשל הטיפול הרפואי. הקבילה נמצאה מוצדקת, ועמדת הנציבות הייתה כי יש לספק את התרופה במסגרת הסל. בקופת החולים התקיים דיון חוזר בבקשה ובמסגרתו הבקשה אושרה והתרופה סופקה למטופלת.
מכללית נמסר בתגובה: "הדוח מצביע שבין השנים 2024-2023 נרשמה ירידה משמעותית בהיקף הקבילות, ובפרט בשיעור הקבילות המוצדקות, שהוא נמוך בהשוואה לקופות אחרות. אנו פועלים כל העת לשיפור שביעות הרצון מטופלינו ולהענקת מענה מותאם. הירידה בשיעור הקבילות המוצדקות הושג הודות לטיפול ממוקד וייזום תהליכים ופתרונות שנותנים מענה לצורכי המטופלים".
מכבי מסרה בתגובה כי היא "מברכת על הנתונים שמעידים על המשך מגמת הירידה בקבילות שנתקבלו בנציבות מטעם חברי הקופה, וכן על אחוז הקבילות שמתקבלות מטעם חברי מכבי שהוא נמוך מאחוז חברי הקופה באוכלוסייה הכללית. מכבי רואה חשיבות רבה בדוח זה ומשקיעה מאמצים רבים כל העת בכדי להמשיך ולהשתפר בכל התחומים למען חברינו".
מאוחדת מסרה בתגובה כי "הקופה ממשיכה לשים בראש סדר העדיפויות שלה את איכות השירות הרפואי, ונוקטת צעדים רבים על מנת לשפר ולייעל את השירות. בשנת 2024 חלה ירידה במספר הקבילות המוצדקות לנפש מבוטחת ומתוקננת, והקופה ממשיכה להיות באזור הממוצע הארצי באחוז הקבילות המוצדקות, דבר המעיד על יציבות השירותים שאנחנו נותנים ללקוחותינו".
טל מנדל, ראש חטיבת הלקוחות בלאומית, מסרה בתגובה לדוח: "הנתונים משקפים את השירות האיכותי, המקצועי, הזמין והאנושי שאנחנו מעניקים ללקוחותינו, זאת לצד השקעה מתמדת בתשתיות ובשירותים שאנו מפתחים ומשיקים כל העת. הערכה רבה וגאווה גדולה לעבודת כל הצוותים בלאומית שמביאים אותנו שוב במקום הראשון בשירות מבין כל קופות החולים".
