לאורך שנות הפריון אנחנו נתקלות במצבים שונים שעשויים לייצר אצל מי שרגישה לשינויים הורמונליים מהירים וחדים סוגים שונים של תגובות, שחלקן יכולות להיות בעלות משמעות פסיכיאטרית. בין המצבים הבולטים אפשר למצוא את תקופות ההיריון, הלידה, התקופה שלאחר הלידה, גיל המעבר ועוד. הרפואה מתייחסת לתחנות הללו ומסמנת אותן כדי להעניק לנשים הזקוקות לכך את הטיפול המניעתי הדרוש, או כדי לטפל בהפרעה שכבר התפתחה. לכן, בתוך עולם הפסיכיאטריה המסועף יש תחום שנקרא הפסיכיאטריה של הפריון (Reproductive Psychiatry).
ד"ר גבי אייזנברג־רומנו, מנהלת המכון הפסיכיאטרי ומנהלת השירות לבריאות נפש האישה במרכז הרפואי איכילוב, מסבירה כי "מדובר בתחום שהייחודיות שלו היא הממשק שבין חיי הרגש לבין צמתים הורמונליים בחיי האישה. זאת ההתגלמות של הרפואה הפסיכוסומטית, רפואה של גוף ונפש. מדובר בכל הביטויים הרגשיים, הפסיכולוגיים והפסיכיאטריים לשינויים הורמונליים שחלים אצל נשים לאורך מעגל הפריון".
זה ממשק שמנהל אותנו מיד עם קבלת הווסת ועד הפסקתה.
"נכון. בעיקרון אנחנו רואים את ההסתמנות הזו כבר מתחילת ההתבגרות המינית, עם קבלת מחזור הווסת אצל הנערות. כמעט כל הנשים בגיל הפריון חוות תסמינים רגשיים בתגובה לשינויים הורמונליים. זה חלק מהפיזיולוגיה שלנו כנשים. אנחנו מכירות את זה למשל כתסמינים קדם־וסתיים, שיכולים להתבטא בירידה בסף הגירוי מבחינה רגשית. אנחנו מתעצבנות אולי יותר מהר, יותר רגישות, אבל זה עדיין לא הופך את זה להפרעה. הפרעה בפסיכיאטריה מוגדרת אך ורק אם יש ירידה באחד ממישורי התפקוד בהתאם לגיל או שיש מצוקה סובייקטיבית משמעותית. אם אני קצת יותר רגישה אבל זה לא פוגע לי בתפקוד או במערכות יחסים לטווח ארוך, זו לא הפרעה. זה אולי לא נוח לי, אבל זו לא הפרעה פסיכיאטרית. היום יודעים שיש פלח מסוים של נשים שרגישות לשינויים הורמונליים, ובחלק הארי מתוכן זה נע סביב היריון ולידה. הן יהיו אלה שבדרך כלל יסבלו בתחילת ההיריון ובסופו ובתקופת משכב הלידה, לפעמים עד כדי מצבים של פגיעה ממשית. ולכן, חשוב שתהיה מודעות לכך בקרב רופאי נשים, אחיות טיפת חלב ויועצות הנקה, כי את הפסיכיאטר הן פוגשות בשלב מאוחר יותר".
איך מגלים את המצבים הללו ובעיקר את הקיצוניים שבהם?
"יש היום שאלון בשם EPDS, שבאמצעותו מנסים לנטר כבר במהלך ההיריון תסמינים נפשיים ולהעריך רמת דיכאון. אנחנו יודעים שכמחצית מהנשים שיפתחו דיכאון לאחר לידה יהיו עם תסמינים כבר במהלך ההיריון".
ממה נובע דיכאון בהיריון או לאחר לידה?
"יש כמה תפיסות וגישות היום שמדברות על כמה גורמי סיכון. גורמי הסיכון האלה יכולים להיות תורשתיים ויכולים להיות פסיכו־סוציאליים. אנחנו יודעים למשל שנשים בהיריון בקצוות הגיל, נשים צעירות מאוד או מבוגרות מאוד, נמצאות בסיכון, כמו גם נשים שיש אצלן חוסר התאמה בחיי הנישואים. בנוסף, יש את הגורמים ההורמונליים. אנחנו יודעים שיש נשים שרגישות לשינויים הורמונליים חדים, והן עלולות להיות בקבוצת הסיכון לדיכאון. אנחנו מנסים לברר אם האישה סבלה מתסמונת קדם־וסתית ואם היו שינויים רגשיים בתגובה לגלולות או לטיפולי פריון. וכמובן נברר מהי ההיסטוריה הפסיכיאטרית של האישה, כי זה מעלה את הסיכון לדיכאון לאחר לידה. מדוע זה חשוב? כי מדובר בהפרעה שיכולה להיות בעלות השלכות משמעותיות לאישה ולתינוק. בדיכאון חווים סבל רב, ובמקרים חמורים אף יכולות להופיע מחשבות לפגיעה עצמית. מכיוון שסיבת המוות מספר אחת של נשים בשנה הראשונה שלאחר הלידה היא אובדנות, כל הדגלים האדומים צריכים להידלק כשאישה מדברת על כך. בנוסף, דיכאון אחרי לידה שלא מטופל אצל האם יכול לגרום לתינוק, בהנחה שהיא המטפלת העיקרית שלו, לקשיים התפתחותיים".
מהם הסימנים לדיכאון לאחר לידה?
"ראשית יש לזכור שמהיום השלישי לאחר הלידה ועד שבועיים לאחר הלידה יש מצב שנקרא דכדוך לאחר הלידה. זה מצב נורמלי לחלוטין של תנודתיות רגשית שיכולה להיות מלווה בבכי ובעצבות. זה קורה אצל עד 80 אחוז מהנשים ונובע משינוים הורמונליים מהירים, כי ביום השלישי לאחר הלידה יש מפל הורמונלי – הורמוני המין יורדים משיא לשפל. המצב הזה חולף מעצמו, והדרך לנהל את זה היא לשים לב לסביבה הפיזיולוגית של האישה – לדאוג לתזונה נכונה, טיפול בתפרים אם יש, שינה טובה ככל האפשר ועזרה בטיפול בתינוק".
מה קורה בחלוף השבועיים האלה?
"אם תסמיני הדכדוך לא חולפים אחרי שבועיים, ייתכן שנכנסים כבר למצב שמוגדר היום כ'הפרעה סב־לידתית דיכאונית חרדתית'. זה מושג שארגון הבריאות העולמי תבע במקום המושג הישן דיכאון לאחר לידה, והוא מוגדר כדיכאון שמתרחש מחודש לפני הלידה ועד תום השנה הראשונה אחרי הלידה. התסמינים הם כאלה שמאפיינים דיכאון מג'ורי עם אפיון שמתאים לנשים יולדות".
לאילו תסמינים אתם מתייחסים?
"אנחנו כמובן מתייחסים למצב הרוח, ליכולת ההנאה של האישה, לתקשורת עם הסביבה, להפרעות בשינה או בתיאבון, להפרעות בריכוז ולקושי בקבלת החלטות, וכמו כן מנסים להעריך את טיב הקשר בין האם לילד – האִם האֵם נהנית מהקשר עם התינוק, חווה אותו כמשמעותי – או שהיא חווה את הטיפול בו כטכני. אבל יש לזכור שבסופו של דבר לא כל דכדוך לאחר לידה יתפתח לדיכאון לאחר לידה, שהוא כבר הפרעה פסיכיאטרית שיש לה מאפיינים ספציפיים. עד 80 אחוז יסבלו מדכדוך, אבל דיכאון קיים אצל 15 אחוז מהיולדות".
אז מתי מתערבים?
"ברפואה נכונה אמורים להתערב הרבה לפני שמתפתחת הפרעה ולבצע רפואה מניעתית כדי לאתר נשים שנמצאות בסיכון. ניתן להתערב ברמה הפסיכו־חינוכית או ברמה הפיזיולוגית, למשל להדגיש את חשיבות שעות השינה, תזונה מסודרת, גיוס מערכת תמך ועוד. רפואה נכונה היא התערבות שתמנע הופעת תסמינים. אם האישה מגיעה אלינו כשכבר התפתחו תסמינים, אנחנו פועלים להקלת התסמינים ולריפוי ההפרעה. חשוב להבין שכל ההפרעות הפסיכיאטריות, כולל דיכאון אחרי לידה, הן הפרעות שמקורן במערכת העצבים המרכזית, כלומר הן הפרעות פיזיולוגיות".
ואיך ההשפעות מתמקמות בנפש?
"המושג נפש הוא לא מושג רפואי פסיכיאטרי. הוא מושג בעל נופך יותר רומנטי. אני, כרופאה, מתמודדת עם צבר תסמינים שכולל גם תלונות שהן סומטיות – כלומר גופניות, כמו למשל הפרעות שינה, שינויים בתיאבון, קשיי ריכוז, תסמינים פיזיים של חרדה וכאבים גופניים, ומצד שני עם צבר תסמינים שהוא מה שהציבור קורא לו נפשי, אבל מבחינתנו גם הוא פיזיולוגי/מוחי רק שביטויו הוא רגשי – למשל שינויים במצב הרוח, פגיעה ביכולת ההנאה, חשיבה פסימית, פגיעה בערך העצמי, תחושת אשמה ובמקרים קיצוניים מחשבות אובדניות ופגיעה ביילוד. לפעמים חושבים שזו הפרעה 'פריבילגית', שהאישה יכולה לצאת ממנה בכוחות עצמה, אבל לא – זו הפרעה פיזיולוגיות שיש לבחון איך מטפלים בה ומה השלכותיה בתחומי החיים השונים. חשוב להבין את ההשלכות ארוכות הטווח ושיש דרכים לטפל".
עוד שתי תחנות שבהן יש השפעה לשינויים הורמונליים הן טיפולי פוריות וגיל המעבר.
"בטיפולי פריון יש שינויים הורמונליים קשים וחדשים, מעבר ללחץ הפסיכולוגי והרצון להרות. באוכלוסיית מטופלות פריון שיעורי החרדה והדיכאון גבוהים. זאת נחשבת אוכלוסייה בסיכון. בגיל המעבר יש אי־סדירות הורמונלית, ואותה קבוצה של נשים שרגישות לשינויים הורמונליים חדים יכולה שוב לסבול מחרדה, שינוים במצב הרוח, שינויים קוגניטיביים, שינויים בתפקוד מיני, בעיות שינה, והשפעות קיצוניות של מצבים כמו סיום תקופת העבודה, כשהילדים עוזבים את הבית ועוד. גם כאן אנחנו רואים הסתמנות פסיכיאטרית בנשים שיותר רגישות לשינויים הורמונליים, רק שלא אצל כל הנשים זה מצריך התערבות פסיכיאטרית ולא כולן, למשל, חוות הפרעות חרדה או דיכאון, אף שהן סובלות מתסמינים גופניים כמו הפרעות שינה או גלי חום".
אז איפה עובר הקו שבין תגובה נורמטיבית לשינוי לבין מה שיכול להיחשב הפרעה?
"תחומים רבים ברפואה מצריכים התייחסות לצבר תסמינים כדי לאבחן הפרעה. אחד התחומים האלה הוא פסיכיאטריה, שבה תסמין אחד לא מהווה בסיס לאבחון, ודרושה התייחסות לצבר של תסמינים במקביל, כולל הפרעה בתפקוד או תחושת מצוקה משמעותית של האישה".
ומה קורה מעבר לגיל הפריון?
"כשהאישה נמצאת במנופאוזה, הרכיב ההורמונלי לא משמעותי".
אז זהו, סיימנו את הווסת ואנחנו כבר לא מפתחות תסמינים נפשיים?
"אני לא טוענת שאנחנו כבר לא נשים, אלא שהעיסוק בממשק שבין תנודתיות הורמונלית להסתמנות נפשית פסיכיאטרית כבר פחות רלוונטי משהיה בעבר. ברור שאחרי גיל המעבר אנחנו עדיין נשים, יש בנו עדיין תכנים פסיכולוגיים ייחודיים, ועדיין יש פסיכיאטריה ג'נדריאלית כי הפיזיולוגיה של האישה גם במנופאוזה שונה מאשר אצל גבר, ויש למשל תגובה שונה לטיפול תרופתי והבדלים במינוני התרופות הדרושים. הדבר נכון לכל תחומי הרפואה, לא רק לפסיכיאטריה".
לסיכום, אומרת ד"ר אייזנברג־רומנו, למצב הנפשי של האישה יש משמעות קריטית במעגלי חיים רבים, וצריך שתהיה מודעות ויוקצו יותר תקציבים לטיפול. נקודה חשובה לציון היא שהטיפולים לא תמיד תרופתיים. "בשירות לבריאות הנפש של האישה באיכילוב יש לנו כמה שירותים", הוא מסבירה, "השירות כולל את המרפאה לבריאות נפש האישה, חטיבה שמתעסקת בנשים אחרי לידה, שירות מרפאתי של הורה־תינוק וגם טיפול יום לנשים אחרי לידה. הצוות כולל פסיכולוגיות קליניות, התפתחותיות, עו"ס קליניות, וכמובן רופאות פסיכיאטריות, והטיפולים משלבים טיפול פסיכותרפי, התערבויות שיקומיות וטיפול תרופתי במידת הצורך".
וכיצד השפיע 7 באוקטובר
לשירות לבריאות נפש האישה באיכילוב הגיעו נשים הרות ויולדות שחוו מצבי סטרס משמעותי. הן עברו טיפולים פרטניים, ובנוסף, במרפאת הורה-תינוק התקיימו שתי קבוצות טיפול: אחת לנשים שילדו בתחילת המלחמה כשהבעלים היו מגויסים, וקבוצה שנייה של נשים שבעליהן התחילו להשתחרר.
"אלה לא נשים שסבלו בהכרח בעברן מהפרעה פסיכיאטרית", מסבירה ד"ר גבי אייזנברג-רומנו, "אבל מדובר במצבי קיצון – ללדת במלחמה, לבד, כשבעלך נמצא בסכנת חיים. בזמן המלחמה, למשל, הייתה לנו קבוצה של נשים שהיו לפני לידה ב-7 באוקטובר. אין מידע בספרות איך לטפל באישה בהיריון מתקדם שישבה שעות בממ"ד כשמחבל מסתובב בחצר והיא רואה אותו במצלמת הבניין. ואיך מתמודדים עם נשים שעקורות מביתן? או נשים שאיבדו הרבה מחברי הקהילה שלהן? נתקלנו במצבי טראומה מתמשכים וראינו תסמינים חרדתיים, קשיי תפקוד, הפרעות שינה קשות, סיוטים וגם שינוי תפיסתי חשיבתי לגבי המוגנות".
איך זה בא לידי ביטוי ביילודים?
"אנחנו מתמודדים עם מצב חדש ופעיל, ולכן המחקר בנושא עדיין בשלבי התהוות".
