רשומה הרפואית נראית כמו עניין טכני - סיכום ביקור, בדיקות, טפסים. בפועל, זה המסמך שמנהל את הטיפול הרפואי, ולעיתים גם קובע מה יקרה אם תתפתח מחלוקת מול רופא, בית חולים או חברת ביטוח. בשנים האחרונות התנהלו הליכים משפטיים בהם נטען לעיתים כי הרשומה אינה מלאה, אינה מדויקת ולעיתים אף נטען כי שונתה בדיעבד. מוסף "ממון" גיבש באמצעות עורכי הדין ד"ר אבי רובינשטיין ושמואל יקירביץ המתמחים בדיני נזיקין ורשלנות רפואית, מדריך שיסביר מה חשיבותה של רשומה רפואית ולאיזה פרטים חשוב לשים לב.
מה זה בכלל רשומה רפואית?
עוה"ד רובינשטיין ויקירביץ מסבירים כי הרשומה הרפואית כוללת כל מידע רפואי שמועבר בין גורמים רפואיים ובינם לבין המטופל ומשפחתו. לא רק מסמכים רשמיים אלא גם דיסקי בדיקות (CT, MRI, צנתור) וגם הודעות טקסט, וואטסאפ, תמונות והתייעצויות דיגיטליות בין רופאים. כלומר, הרשומה הרפואית אינה רק "התיק בבית החולים" אלא למעשה כל תיעוד שנוצר לאורך הטיפול הרפואי. אם ביקרתם אצל רופא משפחה וקיבלתם סיכום ביקור, זו רשומה רפואית. אם עברתם ניתוח וקיבלתם דו"ח ניתוח או מכתב שחרור, גם זו רשומה רפואית. אם הגעתם למיון בעקבות כאבים, עברתם בדיקות ושוחררתם, כל המסמכים שקיבלתם הם חלק מהרשומה.
עורכי הדין מוסיפים כי "לעיתים קיים פער בין מה שנכתב ברשומה למשל לבין הנחיות שניתנו בהתכתבות פנימית ופער זה עשוי להיות בעל משמעות. כך למשל, רופאים פרטיים, ולעיתים גם הרופא בקופת החולים, נותנים לעיתים למטופלים הנחיות להמשך טיפול, שינוי תרופה או מעקב באמצעות הודעות וואטסאפ או מיילים. במקרים אחרים, רופא צעיר בבית חולים עשוי להתייעץ עם רופא בכיר באמצעות שליחת צילום בדיקה או תמונה רפואית בטלפון הנייד ולקבל ממנו הנחיה טיפולית. מבחינה ראייתית, ההתכתבויות עשויות להיות משמעותיות לא פחות מסיכום ביקור רשמי. לכן, עצתנו, אל תמחקו את ההתכתבויות הללו. הן עשויות להיות קריטיות במידה וניתנה הנחיה שגויה. משרדנו מטפל כעת במקרה של טיפול במיון, במהלכו נפטרה אשה, שבעלה הציג הודעות טקסט שנשלחו מהמרכז הרפואי בו טופלה המתארים את שלבי הטיפול, ובאמצעותם עלה בידיו להציג את השתלשלות האירועים כפי שקרתה בפועל, ולא כפי שמשתקפת מהמסמכים הרפואיים בלבד".
לאיזה צורך משפטי חשוב לשמור על הרשומה הרפואית?
הרשומה הרפואית חשובה לא רק לצורך הגשת תביעה. פעמים רבות מטופלים ובני משפחותיהם מבקשים להבין בדיעבד מה בדיוק התרחש במהלך טיפול, אילו החלטות התקבלו, האם האבחנה הייתה נכונה, האם הסיבוך שהתפתח בעקבות הניתוח טופל נכון. כאשר מתעורר חשד לרשלנות, הרשומה הופכת לראיה המרכזית בהליך משפטי.
האם חשוב לשמור את המסמך הרפואי המקורי?
כן. עוה"ד רובינשטיין ויקירביץ מציינים כי סיכום ביקור, מכתב שחרור, פענוח בדיקה או מרשם, כל מסמך שנמסר לכם ביד הוא מסמך קריטי. אל תסתפקו בכך שהוא "נמצא במערכת". יש גם לדרוש אותם בזמן אמת, גם בביקור אצל רופא פרטי.
המשרד מטפל במקרה בו אישה שוחררה לביתה עם אבחנה של צרבת, ובמכתב השחרור שנמסר לה נכתב כי בדיקת האק"ג תקינה. מאוחר יותר התברר כי עברה התקף לב. במסגרת איסוף החומר לצורך ההליך המשפטי, נטען כי במכתב השחרור שהתקבל כעת הופיעה גרסה שונה: בדיקת אק"ג לא תקינה והערה המציינת שהמטופלת סירבה להמשך טיפול ובחרה להשתחרר. ואולם, בידי המטופלת נשמר מכתב השחרור המקורי, שבו נכתב כי הבדיקה תקינה והיא משוחררת לביתה. התיק מתנהל עדיין והמוסד הרפואי הכחיש הטענות נגדו. "התיעוד המקורי הוא 'תעודת ביטוח'. מה שלא שמרתם, לא תוכלו להוכיח", מציינים השניים.
יצאתי מאשפוז או בדיקה אצל הרופא וקיבלתי דוח סיכום שיש בו טעויות עובדתיות. מה עושים?
רישום שגוי של מחלות רקע, אלרגיות או מהלך טיפול עלול להשפיע על החלטות עתידיות ואף על זכויות ביטוחיות. לדברי עוה"ד יקירביץ ורובינשטיין, לעיתים יש טעויות גסות, כמו של שלבי הטיפול שניתנו או שמשתרבבים רישומים על חולה אחר (!) לסיכום מחלה או בדיקה גופנית שכלל לא נערכה. אם הבחנתם בסיכום בפרט שגוי, אל תתעלמו. חוק זכויות החולה מקנה זכות למטופל לבקש תיקון של המידע השגוי. במקרה שייצגנו, רופא רשם בתיק כי טיפול שמרני הוצע למטופל ונכשל, אף שבפועל טיפול כזה כלל לא הוצע וגם לא ניתן. ההמלצה הייתה ישירות לניתוח בבית חולים פרטי. הרישום שימש בסיס לאישור הפרוצדורה, שנדרש כתנאי מוקדם לביצועה. אם העליתם תלונה משמעותית, ודאו שהיא מתועדת.
מה עוד חשוב לדעת?
בעוד שסיכומי רופאים נוטים להיות תמציתיים, רישומי האחיות כוללים לעיתים מידע מפורט יותר. בעת בקשת התיק הרפואי, חשוב לוודא שהגיליון הסיעודי המלא נכלל בו. כך גם ביחס לדו"ח סוציאלי שלעיתים ממלאים בבית החולים ומכיל פרטים שאדם מוסר, כולל על מצבו הרפואי והשתלשלות האירועים בזמן אמת, ושלא תמיד יופיע בשאר הגיליון הרפואי.
מחוץ לפרוטוקול
יוזמה משפטית: עו"ד יוסי סיוון, המתמחה ב-AI, קניין רוחני וסימני מסחר יזם ופיתח את פלטפורמת BranDiligence™. הפלטפורמה מבצעת השוואה בין סימני מסחר ומותגים כדי לאתר ולהעריך את החשש להטעיית צרכנים. "האלגוריתם מנתח דמיון חזותי, פונטי ורעיוני ומפיק דוח מפורט המבוסס על סטנדרטים בינלאומיים. הפלטפורמה חוסכת לעורכי הדין שעות עבודה רבות של מחקר ידני וניסוח", מציין עו"ד סיוון.
הצטרפו: משרד EBN - ארדינסט, בן נתן, טולידאנו פותח מחלקת צווארון לבן. עו"ד שרית משגב, ראש צוות ואחראית תחום עבירות צווארון לבן ואכיפה כלכלית בפרקליטות המדינה לשעבר, מצטרפת למשרד והיא תנהל את התחום.
• משרד מויאל מלאכי ושות’, המתמחה בתחום הנדל”ן וההתחדשות העירונית הודיע על מינויו של עו"ד אמיר דרמר לשותף, ומינויה של עו"ד הגר קליין-פלג למנכ"לית המשרד.
• עו״ד יעל נוה, היועצת המשפטית הראשית של מערך המיסוי העקיף האזרחי, מצטרפת כשותפה מובילה למשרד ארנון, תדמור-לוי.
למען: 200 אלף שקל יופנו לרכישת מחשבים ניידים וציוד חיוני לילדים ממשפחות מעוטות יכולת בצפון וביישובי קו העימות לצורך למידה מרחוק בעקבות מתווה משותף בין נאמן הקדש ציבורי לבין רשמת ההקדשות במשרד המשפטים.
חיפוש קרובים: תיק הוצאה לפועל שנפתח לפני שנים רבות לגביית חוב של עיזבון הסתיים לאחר מכירת נכס ותשלום החוב, אך בקופת ההוצאה לפועל נותרה יתרת זכות משמעותית של מאות אלפי שקלים שיועדה ליורשים. במשך שנים חלוקת הכספים התעכבה, בין היתר משום שלא נותר בעל תפקיד שיאתר את היורשים, שחלקם נפטרו ויורשיהם התפזרו בין ישראל, קנדה וארה"ב. ההוצאה לפועל פעלה לאורך זמן לאיתור הזכאים ולאחר מאמץ ממושך הועברו לאחרונה הכספים לכלל הזכאים, והתיק הגיע לסיומו.
