"שורש הכשל בפינוי הפצועים נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום ב-7 באוקטובר", כך הדגיש מבקר המדינה מתניהו אנגלמן בפתח דבריו בדוח שפרסם על פינוי הפצועים ביום הטבח. הוא פירט ליקויים משמעותיים במערך הפינוי של הפצועים, והסביר: "הפינוי התאפיין בהיעדר מענה סדור על ידי צה"ל, בהיעדר פיקוד ושליטה סדור בין צה"ל למד"א ובתיאום מאוחר של נקודות החילוף מול מד"א – קרוב לשמונה שעות לאחר תחילת מתקפת הטרור".
בביקורת נמצא כי פינוי הפצועים לבית החולים התעכב במשך השעות הקריטיות של 7 באוקטובר, וכי "הכשלים הנוגעים לפינוי הרפואי מתעצמים נוכח מספר הפצועים והנרצחים. בעוד המידע על חיילים פצועים, מצבם ודרכי הגישה אליהם עבר ישירות באמצעות גורמי הצבא לקצין הרפואה של אוגדת עזה שהיה מעורב בפינוי, הרי שבנוגע לפצועים אזרחים – אף שמד"א הציב באוגדה מערכת שמשקפת בזמן אמת את כלל האירועים המתקבלים במוקדים – לא השתמשו גורמי הרפואה הצבאיים במערכת".
בעקבות זאת, הוסבר, המידע שהיה ברשות מד"א – ושיכול היה לסייע לכוחות הצבא בהגעה אל הפצועים האזרחים ובהענקת מענה רפואי – לא הגיע לכוחות הצבא בשטח הלחימה: "שימוש במידע של מד"א יכול היה לסייע אף בבניית תמונת המצב, כפי שניתן ללמוד גם מדברים שמסר מפקד פד"ם ב-7 באוקטובר למשרד מבקר המדינה, ולפיהם מידע ממד"א על מיקום הפצועים ועל מספרם היה מקדם אותו ועוזר לו לבנות תמונת מצב".
הוא הדגיש כי על צה"ל ומערכת הבריאות "לשפר באופן משמעותי את מוכנותם בהיבטי הפיקוד והשליטה לניהול אירועי חירום – ובפרט אירועים רבי נפגעים, בכל הנוגע לפינוי פצועים". לצד זאת הוא הוסיף כי המענה שנתן משרד הבריאות יחד עם כלל המערכת היה מציל חיים.
בביקורת עלה כי חצי שעה לאחר תחילת המתקפה הנחה מוקד מד"א את כוחות הארגון לא להיכנס לכביש 232, שבו נמצאו מחבלים רבים. לפי יומן האירועים של מד"א, סביב השעה 14:30 – כשמונה שעות מתחילת המתקפה – התקבלה הנחייה מסודרת מהאוגדה לפינוי פצועים לנקודות חילוף. עד מועד זה, אף שהיו ניסיונות לתיאום נקודות חילוף, הפיקוד והשליטה של פד"ם לפינוי הפצועים משטחי העוטף לא היה סדור. בפועל, לאורך כל אותן שעות הגיעו פצועים רבים באופן עצמאי לבתי החולים.
בדוח צוטט תושב עין הבשור, שסיפר שהתקשר למד"א וביקש פינוי דחוף לאחיו שנפצע קשה. "הם אמרו שאין להם אפשרות לשלוח לפה אמבולנס – 'יורים עלינו, אנחנו לא מגיעים' – ושעליי לפנות אותו באופן עצמאי לבית חולים". קב"ט מועצה אזורית חוף אשקלון תיאר מצב דומה: "בשיחה עם מד"א אמר הנציג שאמבולנסים לא יכולים להתקרב לנתיב העשרה ושעלינו להביא את הפצועים בעצמנו לצומת זיקים".
כפי שנכתב, בין צה"ל למד"א לא היה תיאום בפינוי הפצועים האזרחיים, וקצין הרפואה של אוגדת עזה לשעבר ציין כי רוב הפניות שקיבל היו מחיילים ש"ידעו כיצד ליצור קשר עם גורמים צבאיים". הוא הוסיף כי במהלך היום לא קיבלו ממד"א מידע ספציפי על פצועים שניתן היה לשלוח אליהם כוחות רפואה. במד"א ציינו בתגובתם למבקר המדינה כי בעמדת החמ"ל באוגדת עזה הופעלה באופן מלא מערכת דיגיטלית שמשקפת בזמן אמת את כל האירועים המתקבלים במוקד, ובהם מיקומם המדויק של הפצועים ופריסת האמבולנסים בשטח.
עם זאת, קצין הרפואה של אוגדת עזה (קרפ"א) מסר למבקר המדינה במאי 2026 כי הוא נכנס לתפקידו בסוף אוגוסט 2023, ובמהלך החפיפה לא נחשף לקיומה של מערכת "חמ"ל רפואה דיגיטלי", וגם גורמי מד"א שאיתם נפגש לא העלו זאת בפניו.
אנגלמן כתב בדוח כי "משרד מבקר המדינה רואה בחומרה רבה את העובדה שצה"ל לא ביצע תחקיר ייעודי וכולל על פינוי הפצועים מהשטח ב-7 באוקטובר".
מדובר צה"ל נמסר בתגובה: "הפינוי נוהל במסגרת סדר עדיפויות משתנה, לצד לחימה קשה והיקף גדול של פצועים. לאורך כל היממה התקיים שיח רציף בין פיקוד הדרום למד"א, ובוצעו והוגדרו על ידי צה"ל ופיקוד הדרום גם פעולות לטיפול בפצועים ולפינויים. באשר למערכת מד"א שהוצבה באוגדה, לפי הצבא מד"א לא תרגל מול צה"ל את השימוש במערכת".
ממשרד הבריאות נמסר: "משרד הבריאות מקבל את הביקורת, ומדגיש כי מרבית הפערים שעלו כבר טופלו ויושמו במהלך חודשי הלחימה, במסגרת תהליך שיטתי של הפקת לקחים וחיזוק המוכנות הלאומית. כחלק מהפקת הלקחים של המשרד, הודק שיתוף הפעולה עם צה"ל".
