למה אני צריכה להישקל? זה רק יעשה לי יותר רע ואז לא אוכל", "למה לא להקיא? זה מרגיע אותי", "אם את מעלה לי כמויות כאן, אני לא אוכל בבית", "אבל אני לא אוכלת פחמימות" – אלה ועוד הם משפטים שגורים במרכזי הטיפול בהפרעות אכילה – תחום מורכב ומאתגר במיוחד לטיפול.
מנתוני דו"ח בנושא הפרעות אכילה, שפרסם משרד הבריאות בשנת 2023, עולה, כי נכון לשנת 2020, אומדן המאובחנים/ות בישראל עומד על בין 41,270 ל־55,030 איש ואישה בגילאי 15–24. לצד זאת מדגיש הדו"ח, כי חל גידול באבחון גם בקרב גברים, חרדים, ערבים ונשים מבוגרות, כלומר – גם מתחת לגיל 15 ומעל גיל 24, אם כי לא מצוינים נתונים כמותיים לגבי אוכלוסייה זו.
"גרוע יותר מהתמכרות לחומרים"
"בעיניי, להתמודד עם הפרעת אכילה גרוע יותר מהתמכרות לחומרים. מכור לסיגריות, אלכוהול או קפה – יכול פיזית לחיות בלעדיהם, אבל ללא אוכל אדם לא יכול לחיות, ולכן בתקופה הנוכחית החשיפה התמידית למזון מקשה מאוד על תהליכי השינוי", פותח ומסביר אמיר צנדקוביץ, מנהל המכון לטיפול בהפרעות אכילה ומנהל המערך הפסיכולוגי השיקומי בבית החולים השיקומי רעות בתל אביב.
המכון ברעות הוא הגדול בישראל, ובו 24 מיטות אשפוז ו־18 נשות ואנשי צוות: פסיכיאטר ומנהל המקצועי, פסיכולוגיות קליניות ושיקומיות, אחות, מטפלות באומנויות, דיאטניות וחונכות. המכון מציע שני מסלולים עיקריים – טיפול יום ומרפאה.
"לטיפול יום מגיעות מי שמבקשות להימנע מאשפוז, או כדי שנסייע להן להגיע לאשפוז", מסביר צנדקוביץ, בהכשרתו פסיכולוג שיקומי, נוירו־פסיכולוג ומדריך. "מדובר במטופלות שמצבן חמור יחסית, ואנחנו נותנים להן הזדמנות להגיע לטיפול ללא שינה. הטיפול מתקיים 5 ימים בשבוע 6 שעות מדי יום וכולל המון פעילויות. כל מטופלת אוכלת שתי ארוחות ביום, רואה פסיכולוגית דיאטנית ואחות פעם בשבוע, פסיכיאטר אחת לשבועיים וכן משתתפות ב־16 קבוצות טיפול שבועיות.
פרק הזמן האפקטיבי לטיפול אורך בין שישה-תשעה חודשים. טווח הגילים שמגיע נע בין 18 ל־60 ומעלה, כשהממוצע הוא 28-29, ועל כל כ־20 מטופלות יש גבר מטופל אחד.
"עוד מציעה המרפאה מסלול המשך למסלול יום למטופלות אשר השלימו מסלול מוצלח, והצליחו לייצב את הרגלי האכילה שלהן. הן ממשיכות למפגש שבועי עם פסיכולוג, דיאטנית ופסיכיאטר וקבוצה. ויש מסלול של מטופלות עם הפרעה לא חמורה, שמגיעות מבחוץ לטיפול קבוצתי פעמיים בשבוע וכמו כן למעקב פסיכיאטרי אחת לחודשיים".
בעוד רובנו מכירים את המונחים אנורקסיה ובולימיה, עולם הפרעות האכילה כולל סוגים נוספים, וברעות מטפלים במגוון רחב מאוד. צנדקוביץ מסייע בזיהוי:
אנורקסיה נרבוזה – "תרגום המונח הוא 'חוסר תיאבון', אולם אנורקסיה מופיעה, בין היתר, גם על רקע של דיכאון, שבץ, ריתוק למיטה עם הפרעות כאב. ישנם שני סוגים להפרעה: הסוג הקלאסי (בעברית – ציימנות), כשמדובר בצמצום מזון, במשקל גוף ירוד ובעיסוק בלתי פוסק בצריכת מזון נמוכה. פעמים רבות זה 'האידיאל' בקרב המטופלות, ובין כלל הפרעות האכילה - היא הכי מסכנת חיים. סוג נוסף של אנורקסיה הוא התנהגויות טיהור – בולמוסים והיטהרויות, באמצעות הקאות, שימוש במשלשלים או פעילות גופנית מוגזמת. המטופלות אינן מצליחות רק לצום, אז לעיתים הן צמות ולעיתים הן בבולמוסים והקאות. הן מצליחות לשמור על משקל גוף נמוך מאוד ונמצאות בסכנת חיים גבוהה, כי בהקאות יש שינויים של מאזן האלקטרוליטים בגוף, וקיימת סכנה לדום לב".
הפרעות לא ספציפיות – "למשל מטופלת עם BMI לכאורה תקין, אבל למעשה היא נמצאת בפאזה אנורקטית, כי היא ירדה 30 קילו בתוך שלושה חודשים, תוך צמצום מזון. גם כאן מדובר בסכנת חיים".
הפרעה באכילה – "למשל אדם שנמצא במצב גופני קשה, ולמרות שהוא רוצה לאכול, קשה לו והוא יורד במשקל".
בולימיה נרבוזה – "מתארת התקפי אכילה ואינה קשורה לתיאבון. מטופלת יכולה לאכול אצלנו ארוחה תקינה ואז בבית להעמיס כמויות אוכל חריגות במהירות גדולה במטרה להתמלא ואז להתרוקן. החוויה נועדה לסייע לה להסיח את הדעת ממצוקה רגשית ולצורך ויסות רגשי. זאת לעומת אנורקסיה – שמבטאת צורך בשליטה בדחפים".
אכילה בולמוסית – "יש בולמוסים, אבל אין הקאות, כאשר המטופלת יכולה להיות בטווח בין משקל תקין למשקל עודף".
השמנת יתר קיצונית – "אנחנו מנסים לסייע גם במקרים אלה".
מהם היתרונות שהמכון מציע?
"כל העוסקים בתחום בארץ הם אנשי מקצוע מעולים, אבל אין מספיק מטפלים ומרכזי טיפול. אצלנו ברעות השוני הוא באינטנסיביות של הטיפול, שלא מותיר למטופלות זמן חופשי. אנחנו עובדים גם פרטני וגם קבוצתי במודל טרנס־דיסציפלינארי, שבו כל הצוות סביב מטופלת מסוימת, וקבלת ההחלטות לגביה נוגעת תחילה לשינוי ההתנהגותי.
אמיר צנדקוביץצילום: דוברות בי"ח רעות"כמרכז שיקומי, התפיסה היא שיקומית, במובן הזה שאנחנו נמצאים קרוב מאוד למה שהמטופלות חוות - אנחנו אוכלים יחד איתן את אותו אוכל שמוגש לכל המטופלים, ומייצרים להן חוויה משפחתית ומתקנת כדוגמה לאכילה תקינה.
"אנחנו חיים בעולם שפע זמין ומבלבל – אוכל, דיאטות. הילדים שלנו רואים את זה, ופעמים רבות הם לומדים להתייחס לעצמם בהתאם לאופן שאנחנו מתייחסים לעצמנו. המודל הטיפולי שלנו נועד לשמש דוגמה של ישיבה לארוחה, עם כללים וחוקים, והוא שונה ממרכזים אחרים באופן הגורף שבו זה מתקיים".
מה הרציונל של הטיפול?
"כל גוף המחקר בתחום הטיפול הקוגניטיבי־התנהגותי ב־30 השנים האחרונות מבין, שתחילה צריך לעזור למטופלות לשנות הרגלים, אולם הבעיה היא שזה בדרך כלל משפיע לרעה על מצב הרוח והחשיבה שלהן. הסיבה נעוצה בכך שהן לא מצמצמות אכילה או מקיאות מרצון - ההפרעה מתקיימת אצלן מעצמה. לכן קשה מאוד לשנות את ההרגלים הללו, ואין שום תובנה ומחשבה שיכולה להניע אותן לכך לאורך זמן.
"הגישה שלנו משלבת עמדה התנהגותית של שינוי הרגלים עם עמדה קוגניטיבית־התנהגותית – כלומר ניסיון לתת משמעות לשינוי ההתנהגותי, ואז להתייחס במגוון כלי פסיכולוגיה דינמית להקשר המשפחתי והזהותי, ליחסים, לטראומות עבר. אנחנו משתמשים בכל כלי מוכח מחקרית שיש בידינו, כדי לסייע להן לחולל שינוי, והיות שהטיפול מתקיים חמישה ימים בשבוע, הכול קורה במקביל וכל הזמן".
מה מקור ההפרעה?
"מישהי לא תפתח הפרעת אכילה, אם אין לה קושי אמיתי בחיים. לפעמים הוא יכול להיות מולד, למשל נטייה קיצונית לפרפקציוניזם, ואז היא צריכה התאמה של העולם אליה. הגורם יכול להיות סביבתי – ילדה שגדלה בבית שכל הזמן מעירים לה על הגוף ובמקביל גם דורשים ממנה להצליח בלימודים, או משבר כלכלי שגורם לה לפנות לזנות. אבל ברוב המקרים מדובר בפגיעה מינית; אצלנו בין 80%-95% מהמטופלות עברו סוג של פגיעה מינית".
מה גורם להפרעה להתפרץ?
"הפרעה שמתפרצת למעשה כבר קיימת, אבל אירוע חיצוני גורם לה להתפרץ בעוצמה. למשל 7.10 הביא לכל כך הרבה פניות, שלראשונה מצאנו עצמנו עם תור של חצי שנה. חלק גדול פנו בגלל הלחץ והסטרס ואחרות בשל חשיפה לתכנים מהתקיפה - אונס, אלימות, שבויות שחזרו. מידע כזה יכול לגרום להתפרצות והעצמה של הרגלי האכילה".
ומה שיעור ההצלחה בשיקום בהמשך החיים?
"אנחנו מדברים על תהליך טיפולי ממושך. לפי הסטטיסטיקה, כ־50% מצליחות לחולל שינויים ברי־קיימא בהרגלי האכילה, 30% נשארות עם תסמינים ו־20% נכנסות ויוצאות מאשפוזים. בקרב ה־50% המסלול נמשך בממוצע בין חמש-שבע שנים, שמתוכן הן מטופלות אצלנו במכון כשנה וחצי-שנתיים. לוקח כמה שנים עד שהן מתייצבות, ובהחלט קורה שמטופלות מגיעות לכמה סבבי טיפול. זה חלק בלתי נפרד מההתמודדות.
"בהתמודדות עם הפרעות אכילה מדובר על שינוי הרגלים, ולא על מחלה והחלמה. זה לא איזה באג או שריטה או קלקול, זו המערכת שנבנתה, ולכן לשנות אותה זה אתגר גדול. ההרגלים מתבטאים, בין היתר, במבנה מערכת העצבים והמוח. אומנם אפשר ללמוד דברים חדשים, אבל מה שקיים, לא נעלם. פעמים רבות אנחנו אומרים למטופלת שמגיעה אלינו: 'אם הגעת למצב שאת צריכה לצמצם מזון או לחוות בולמוסים ולהקיא, זאת הדרך שלך לחיות', כי אחרת היא תתמודד עם מצב נפשי כל כך קשה, עד שהיא לא תוכל לשאת אותו. אלה לגמרי יכולים להיות אנשים חיוניים, שעובדים, מנהלים משפחה, עושים ספורט. זאת גם הסיבה שמטפלים רבים נמנעים מהתחום, כי אין ודאות להשיג תהליך טיפולי".
מה אתה ממליץ למי שהוא או קרוביו סובלים מהפרעות אכילה?
"כשיש שאלה, מומלץ תהליך אבחוני עם מומחים בתחום: פסיכיאטרים, פסיכולוגיות, דיאטניות, או הערכה במכון מתמחה, דוגמת רעות, לצורך המלצה לטיפול. קופות החולים מממנות זאת בקהילה.
"אבל חשוב לי להשמיע מסר שיקומי: גם אם יש הפרעת אכילה, יש תמיד סיכוי לשינוי ולחיים שלמים. ראיתי שינויים מעוררי כבוד אצל מטופלות, שלעיתים נדמו כבלתי אפשריים".
"אין פרופיל סוציו־אקונומי או תרבותי מובהק"
"נתוני השנים האחרונות מעידים על עלייה חדה בפניות - תחילה בזמן הקורונה, במיוחד בקרב בני נוער, וגם לאחר 7.10 והמלחמה. צריך להבין שמצבי חרדה, חוסר שליטה ואובדן ביטחון אישי מגבירים את הסיכון להתפתחות או החמרה של הפרעות אכילה", כך מסבירה ד"ר יעל פיקל, מומחית בפסיכיאטריה של המבוגר, פסיכיאטרית של הילד והמתבגר ורופאה במרכז טיפול היום ומרפאת הנוער להפרעות אכילה ברמב"ם.
המרכז החיפאי כולל מרפאה וטיפול יום, הן לנוער והן למבוגרים. הגישה הטיפולית ממוקדת להפרעה הספציפית של כל מטופלת בראייה רב־מקצועית, שכוללת צוות רפואי, פסיכולוגים קליניים, דיאטניות קליניות, עובדות סוציאליות, מטפלים פארא־רפואיים שונים ומדריכות. המענה כולל מגוון סוגי טיפול, כגון פסיכותרפיה פרטנית וקבוצתית, טיפול דיאטני, מעקב סיעודי ופסיכיאטרי והתערבויות משפחתיות.
"רוב הפונות הן נערות ונשים צעירות, אך בשנים האחרונות יש עלייה במספר הגברים והנערים שמבקשים עזרה", מציינת ד"ר פיקל, ומוסיפה, כי "נשים ונערות לרוב יגיעו לטיפול מוקדם יותר, עם דגש על דימוי גוף ורצון לרזון. גברים עשויים לבטא יותר עיסוק ב'מסה', 'חיטוב' ופעילות גופנית אובססיבית, ומגיעים לעיתים באיחור. בניגוד לדעה הרווחת, הפונים מגיעים מכלל שכבות החברה – אין פרופיל סוציו־אקונומי או תרבותי מובהק".
לדבריה, גם גיל הפנייה יורד בהדרגה. "אצלנו יתקבלו לטיפול מטופלים מעל גיל 12, אולם בעולם הזה רואים פניות מגילאי 10-11 ואף פחות. יש גם עלייה בפניות בגילאי 30 ומעלה, לעיתים על רקע חוויות חיים מאוחרות, אבל התמונה הקלינית כאן תהיה שונה".
מה בין הפרעה זמנית, דוגמת דיאטה קיצונית, להפרעת אכילה קלינית?
"ההבדל העיקרי הוא בעומק הפגיעה ובמשך הזמן ובעיקר במידת הנוקשות והגמישות המתאפשרת באכילה. כמו כן בדיאטה לא נראה פגיעה תפקודית, פחד מעלייה במשקל ועיוות בדימוי גוף, גם לא נראה פגיעה באכילה משפחתית וחברתית, השכיחים בהפרעת אכילה.
"מדובר בהפרעה פסיכיאטרית, המאופיינת בדפוסי אכילה פתולוגיים, דימוי גוף מעוות ותחושות של חוסר שליטה בשינוי דפוסי האכילה. צפויה גם פגיעה בתפקוד היומיומי או מצוקה משמעותית, ויכולה להיפגע הבריאות הגופנית. חשוב להדגיש, שאחד הדברים המשמעותיים בטיפול בהפרעות אכילה הוא זיהוי וטיפול מוקדם, לכן כשיש ספק האם מדובר בדיאטה קיצונית או בהפרעת אכילה – אני ממליצה להתחיל בירור עם גורם רפואי, בעיקר רופא ילדים או משפחה שמכיר את המטופלת היטב".
האם יש סימנים גופניים או נפשיים המסייעים באבחון מוקדם?
"בהחלט. שילוב בין סימנים גופניים ורגשיים-התנהגותיים הוא המפתח לאבחנה. מבחינה גופנית, נראה ירידה מהירה או משמעותית במשקל. יכולים להיות סימנים נלווים, כגון סחרחורות, חולשה, עייפות, קור, נשירת שיער, עצירות, ולעיתים תיפסק הווסת. כשיש הקאות מרובות, נראה שחיקת אמייל השן, נפיחות של בלוטות הרוק.
"בהיבט הנפשי וההתנהגותי, נראה עיסוק מוגבר באוכל, ספירת קלוריות או מעבר נוקשה ל'אוכל בריא'. תיתכן הימנעות מארוחות משפחתיות, הסתגרות בזמן ארוחות, תחושת אשמה אחרי אכילה. גם פעילות גופנית מוגזמת ולא מותאמת, לצד שינויים במצב רוח, חרדה או דיכאון.
"בהיבט של המצוקה, פעמים רבות, כשנערה 'מצליחה' בהפרעת האכילה, כלומר מרזה – היא עצמה לא תחווה מצוקה, ומי שיבחין בשינויים זו הסביבה. המון פעמים הנערות לא יהיו מעוניינות בטיפול ואמביוולנטיות, וקיימת אמביוולנטיות במוטיבציה לטיפול".
מהן נורות האזהרה בקרב הגילאים הצעירים?
"ירידה פתאומית במשקל או היעדר גדילה תקינה, הימנעות מארוחות משפחתיות, התעקשות לאכול לבד או להכין 'אוכל בריא בלבד', עיסוק מוגבר בדימוי גוף, שקילות חוזרות. אפשר לראות אצל הרוב ירידה חדה במצב הרוח, ריחוק חברתי, שינויים בתפקוד בבית הספר, ירידה בביצועים אקדמיים".
אילו טיפולים רפואיים נחשבים יעילים?
"לצערי, נכון להיום עוד אין טיפול תרופתי ייעודי להפרעות אכילה, אך טיפול משולב של הסדרת אכילה, פסיכותרפיה ובמידת הצורך טיפול תרופתי פסיכיאטרי יכול להיטיב מאוד עם המטופלות".
כל טיפול בהפרעות אכילה יתחיל, לדבריה, בשיקום אכילה וליווי מקצועי, תוך יצירת "קשר בטוח" עם האוכל.
ד"ר יעל פיקלצילום: אופק בירנבאום"המשמעות המיידית היא ליווי של תזונאית ובניית תפריט. טיפולים שהוכחו כיעילים הם טיפול המשפחתי ((FBT – יעיל במיוחד בגיל ההתבגרות, כשהמשפחה מגויסת לתמיכה ולהובלת השיקום, לצד טיפול קוגניטיבי־התנהגותי (CBT-E) – מותאם להפרעות אכילה, כולל עיוותי חשיבה ודפוסי אכילה. קיימות אפשרויות של טיפול קבוצתי ופרטני. לפי הצורך, נשלב גם טיפול בתרופות נוגדות דיכאון או חרדה".
לאילו שירותים זכאים המטופלים מהמדינה, והאם זה מספק?
"ישנן מרפאות להפרעות אכילה השייכות לקופות החולים, ובמסגרתן ניתן לקבל טיפול פסיכולוגי, טיפול תזונתי מותאם וטיפול ומעקב פסיכיאטרי. אם נדרשת מסגרת אינטנסיבית יותר, ניתן להפנות לטיפול יום להפרעות אכילה, ובמקרים מורכבים וקשים - לאשפוז מלא.
"האם זה מספק? בפועל, ישנו מחסור במענה ציבורי זמין - זמני ההמתנה ארוכים, מחסור באנשי מקצוע, היעדר רצף טיפולי מגיל הילדות ועד לבגרות. יש מצוקה אדירה בתחום האשפוז המלא להפרעות אכילה, כשכיום פועלות מחלקות בודדות שזה עיסוקן המלא. במצבים מסוימים נערות מאושפזות במחלקות פסיכיאטריות שאינן ייעודיות להפרעות אכילה, ולמעשה לא מקבלות מענה מתאים.
"אני מקווה שבעתיד הקרוב ייפתחו עוד מחלקות אשפוז, גם בצפון, ונוכל לתת מענה מוקדם ומתאים למצוקה", מסכמת ד"ר פיקל.
