גברים ממאדים, נשים מנוגה – וגם בכל הנוגע לאוכל והשמנה. בשבוע שעבר צוינו יום האישה הבינלאומי ויום המודעות להשמנה, מה שמעלה את השאלה: האם להשמנה נשית יש מאפיינים שונים מהשמנה גברית, וכיצד – אם בכלל – זה משפיע על אופן הטיפול?
פרופ' דרור דיקר, יו"ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר ומנהל המרכז הרב-תחומי לטיפול בהשמנה בבית החולים "השרון", טוען כי קיימים הבדלים מובהקים בין השמנה אצל נשים וגברים – והם מבוססים מדעית. "עד לפני שנה-שנתיים, חברות הפארמה כלל לא התעניינו בהבדלים מגדריים בהקשר של השמנה", הוא אומר. "וזה למרות שמרבית המשתתפות במחקרים הן דווקא נשים. ההבדלים בין המינים כל כך משמעותיים, שלעניות דעתי, השמנה נשית היא מצב שונה לחלוטין מהשמנה גברית".
המספרים מדברים
יותר ממחצית הנשים בישראל מתמודדות עם עודף משקל והשמנת יתר. לפי סקרי משרד הבריאות, השמנה נפוצה יותר בקרב נשים מאשר גברים. נתונים שהוצגו בכנסת לפני כשנתיים מצביעים על כך שכ-27% מהנשים בישראל סובלות מהשמנה, בהשוואה ל-23% מהגברים.
"בישראל, שיעור הנשים שחיות עם השמנה גבוה באופן משמעותי מזה של הגברים", אומר פרופ' דיקר. "הפערים הללו ניכרים בכל קבוצות הגיל, מה שמעיד על דפוס עקבי הקיים לא רק בישראל, אלא גם ברחבי העולם. כאשר בוחנים את נתוני ההשמנה לפי שכבות סוציו-אקונומיות, מגלים כי בקרב נשים מהשכבה הסוציו-אקונומית הנמוכה ביותר, שיעור ההשמנה עומד על 40%, לעומת 28% בקרב גברים באותה שכבה. כלומר, המצב הסוציו-אקונומי משפיע הרבה יותר על השמנת נשים מאשר על השמנת גברים. עם זאת, בגילים הצעירים המגמה הפוכה – בישראל, נערים סובלים מהשמנה בשיעור גבוה יותר מאשר נערות, אך המצב מתהפך בבגרות".
פרופ' דרור דיקרצילום: יונתן בלוםההבדלים בין המינים באים לידי ביטוי גם בפיזור השומן בגוף. "כאן אנחנו רואים הבדלים משמעותיים מאוד, שיש להם השלכות בריאותיות", אומר פרופ' דיקר. "אצל נשים, השומן נוטה להצטבר בעיקר באזור הישבן והירכיים, בעוד שאצל גברים נפוצה יותר השמנה בטנית. למה זה כל כך חשוב? כי השמנה אגנית נחשבת להשמנה בריאה, בעוד שהשמנה בטנית היא השמנה מזיקה".
הוא מסביר כי רקמת השומן משמשת כמאגר עודף קלורי בזמן מנוחה. כאשר מאגר זה גדל מעבר ליכולת הגוף לספק לו דם, הוא מתחיל לפתח דלקת חמורה, שפוגעת באיבר שבו רקמת השומן נמצאת. לעומת זאת, היכולת של רקמת השומן האגנית להתרחב ולגדול מבלי לעורר דלקת היא גבוהה במיוחד. "לכן, נשים עם השמנה אגנית מוגנות יותר מהתקפי לב, והסיכון שלהן נמוך בהשוואה לנשים עם השמנה בטנית", מסביר פרופ' דיקר. "לעומתן, גברים עם השמנה בטנית נמצאים בסיכון גבוה יותר למחלות לב וכלי דם, משום שהשומן הבטני אינו מסוגל להתרחב משמעותית בלי לעורר דלקת, והוא פוגע באיברים חיוניים כמו הכבד והלבלב".
עונת הנדידה
למרבה הצער, ההגנה הזו נשמרת רק עד גיל הבלות. אז, מסביר פרופ' דיקר, השומן מתחיל להצטבר באזור הבטן, מה שמגביר את הסיכון לתחלואות הקשורות לשומן בטני עמוק. "למה זה קורה? זו שאלה מצוינת, שאין עליה תשובות חד-משמעיות. אחת ההשערות היא שירידה ברמת האסטרוגן, הורמון המין הנשי, מסירה את ההגנה מפני השמנה בטנית, בין היתר בגלל השפעתו על אנזים בשם LPL, שמווסת את פירוק רקמות השומן".
לדבריו, ככל שרמת האסטרוגן יורדת, היחס בין אסטרוגן לטסטוסטרון משתנה ומעלה את הסיכון הבריאותי לנשים. סיבה נוספת היא אובדן מסת שריר, המתרחש ביתר שאת בגיל המעבר, ומוביל לירידה בהוצאה הקלורית הבסיסית. כתוצאה מכך, כל קלוריה עודפת הופכת לשומן. "סיבה שלישית היא הפרעות שינה, הנפוצות מאוד בגיל זה, וגורמות לשיבושים מטבוליים – גם ללא אכילה מוגברת בשעות הלילה", הוא מוסיף.
כשההורמונים שולטים בתיאבון
גם להרגלי האכילה והעדפות המזון שלנו יש השפעה על ההשמנה. "באופן כללי, ניתן לומר שנשים נוטות להעדיף פחמימות, ואילו גברים נמשכים למאכלים שומניים", אומר פרופ' דיקר. "גם כאן, ההורמונים משחקים תפקיד משמעותי. אחת ההשערות, המבוססת על מחקרים, גורסת כי בקרב נשים בגיל הפוריות, במהלך החלק הראשון של המחזור החודשי, כאשר רמות האסטרוגן גבוהות והפרוגסטרון נמוך, יש פחות השתוקקות לפחמימות. לעומת זאת, במחצית השנייה של המחזור, כאשר האסטרוגן יורד והפרוגסטרון עולה – כלומר, כשבועיים לפני קבלת הווסת – התשוקה לפחמימות גוברת".
לכן, הוא מסביר, כאשר שוקלים להתחיל טיפול תזונתי, עדיף לעשות זאת בחלק הראשון של המחזור החודשי, שבו קל יותר לשלוט בצריכת הפחמימות.
העדפות המזון שלנו מושפעות, בין היתר, מרמות ההורמונים בגוף. "מחקר מרתק מצא כי היחס בין אסטרוגן להורמון הלפטין, האחראי על ויסות התיאבון, עשוי לקבוע אם נשים יעלו במשקל לאחר הפסקת הווסת ויפתחו תשוקה מוגברת לפחמימות", אומר פרופ' דיקר. "ככל שרמת האסטרוגן נמוכה יותר ורמת הלפטין גבוהה יותר, כך עולה הנטייה להשמנה ולצריכת פחמימות. הסבר זה מספק תובנה פיזיולוגית מדוע חלק מהנשים עולות במשקל בגיל המעבר, בעוד שאחרות שומרות על יציבות".
גם בשלבים המוקדמים של החיים, לתזונת האם במהלך ההיריון יש השפעה על נטיית העובר להשמנה בעתיד. "תזונת אלף הימים הראשונים – מהפריה ועד גיל שלוש – היא קריטית לבריאותו העתידית של העובר", מסביר פרופ' דיקר. "התנהלות תזונתית במהלך ההיריון עלולה להותיר 'זיכרון מטבולי' בשליה ובתאי הדם של העובר, ולתכנת אותו לחיות עם השמנה בהמשך חייו". מחקר שנערך בהולנד בתקופת הרעב במלחמת העולם השנייה גילה כי שיעור ההשמנה היה גבוה יותר בקרב בנות לנשים שסבלו מרעב בזמן ההיריון, בהשוואה לבנים. "נשים שחיות עם השמנה למעשה מתכנתות, במידה מסוימת, גם את הצאצאיות שלהן לפתח השמנה – ולכן יש חשיבות רבה להסברה ולמודעות לנושא", הוא מסכם.
איך כל זה משפיע על הטיפול בהשמנה?
"ראשית, אם אין סימנים לתחלואת לב וכלי דם, ניתן להרגיע נשים הסובלות מהשמנה אגנית בהיבט הבריאותי", אומר פרופ' דיקר. "ההבחנה הזו בין בריאות לבין דימוי גוף היא קריטית. מעבר לכך, כשמבינים את המנגנונים שגורמים להשמנה, ניתן להתאים טיפולים יעילים ומדויקים יותר. למשל, אם מטופלת מדווחת על רעב מוגבר לפחמימות, אני יודע שטיפולים המבוססים על הורמון GLP-1, כמו וויגובי ומונג'רו, עשויים להועיל לה במיוחד. מחקרים שביצעו חברות הפארמה המייצרות תרופות אלו מצאו שנשים מגיבות לטיפול באופן דרמטי יותר: מטופלות בוויגובי ירדו בממוצע ב-11% ממשקלן, לעומת ירידה של 8% בלבד בקרב גברים. כלומר, עבור נשים עם תשוקה מוגברת לפחמימות, השפעת התרופות הללו משמעותית במיוחד. רבות מהן אף מעידות כי 'זו הפעם הראשונה שהאוכל לא מנהל אותי'".
עולם הטיפול בהשמנה עובר מהפכה בשנים האחרונות, לא רק בזכות התרופות החדשות, אלא גם בשל ההכרה המדעית בכך שהשמנה היא מחלה פיזיולוגית לכל דבר, ולא רק סוגיה התנהגותית או רגשית. "אף אחד לא יטען היום שסוכרת היא מחלה סביבתית או תוצאה של הרגלי חיים בלבד – ברור לכולם שיש לחולי סוכרת בעיה במנגנון האינסולין", מסביר דיקר. "אותו הדבר נכון גם לגבי השמנה. מחקרים מראים כי בקרב אנשים החיים עם השמנה, רמות הורמוני השובע לאחר הארוחה נמוכות באופן מובהק בהשוואה לאנשים רזים, מה שמוביל לצריכת מזון גבוהה יותר. לכן, כשאנחנו מחזירים את ההורמונים החסרים באמצעות טיפול תרופתי, אנחנו למעשה מתקנים פגם פיזיולוגי – ולא רק מטפלים בהתנהגות האכילה".
"ישנם גם פגמים גנטיים מוכרים הקשורים להשמנה, ואנחנו כבר יודעים לזהות אותם", מסביר פרופ' דיקר. "הורמונים ממלאים תפקיד מרכזי לא רק בוויסות התיאבון, אלא גם בסיום הארוחה – כלומר, הם מתקנים חוסר פיזיולוגי. אין ספק שהיבטים חברתיים משחקים תפקיד משמעותי, שכן הם מציבים בפני אנשים לא מעט פיתויים ובחירות לא בריאות. אבל כשקיים ליקוי פיזיולוגי, דיאטה לבדה לא תספיק. הכול מנוהל על ידי המוח – אם הוא אינו מקבל את האותות הנכונים, הוא יגרום לאדם להמשיך לאכול. להשמנה יש בסיס פיזיולוגי רחב, ולכן חשוב לנו להסיר את האשמה שמוטלת על אנשים החיים עם השמנה, מבלי לוותר על האחריות שלהם לטפל בעצמם".
לאחרונה מדברים הרבה על הגדרות חדשות להשמנה. האם ה-BMI מת?
"ה-BMI לא נעלם, אבל אנחנו כבר לא מתבססים עליו בלבד", מסביר פרופ' דיקר. "כיום אנו מבקשים להגדיר השמנה לא רק על פי המשקל, אלא גם על פי תפקוד רקמת השומן והמשמעות הבריאותית שלה, כפי שהסברתי בתחילת הדברים. לכן, הוספנו מדד נוסף: אנשים עם BMI בטווח של 25 עד 30 נדרשים לבדוק את היחס בין היקף המותניים לגובה. אם התוצאה גבוהה מ-0.5 ובנוסף יש להם סיבוך רפואי הקשור להשמנה, הם יוגדרו כבעלי השמנה ונמליץ להם לשקול קבלת טיפול".
אם לחזור רגע לנושא התרופות, יש היום תרופה חדשה נגד השמנה שנמצאת כרגע בפיתוח, שמשתתפי הניסוי בה רזו יותר מ-30 אחוז ממשקל גופם, עד שאמרו להם: "מספיק". זה משהו שכבר אפשר להתחיל לחלום עליו?
"התרופה הזו מכילה שלושה הורמונים, ובאמת ראינו שאנשים שטופלו בה הצליחו לרדת בכ-30% ממשקל גופם", מסביר פרופ' דיקר. "גם עם וויגובי ומונג'רו נצפתה ירידה משמעותית במשקל, אך חלק מהמשקל שאובד הוא מסת שריר. לכן, כיום אנו ממליצים להגדיל את צריכת החלבון ללפחות גרם אחד לכל קילוגרם משקל גוף – כלומר, כ-60 עד 80 גרם חלבון ביום – ולשלב אימוני כוח כדי לשמור על מסת השריר".
במבט לעתיד, הוא מדגיש כי יש לבחון את ההיבט המגדרי בכל הקשור להשמנה. "כיום אנחנו מבינים שההשמנה של גברים ונשים שונה, ולכן יש לבדוק כיצד זה משפיע על כל היבט בטיפול. כיום מפתחים טיפולים שלא רק מסייעים בירידה במשקל, אלא גם מונעים אובדן שריר. השאלה היא כיצד נשים לאחר גיל המעבר יגיבו לטיפולים הללו – יותר טוב או פחות טוב? כל אלה יצטרכו להילקח בחשבון כשנמשיך לחקור את ההבדלים בין השמנה נשית להשמנה גברית. זו אולי התובנה החשובה ביותר".
