נשים שעוברות פרוצדורות גינקולוגיות במרפאות, כמו החדרת התקן תוך רחמי (IUD), ביופסיה של רירית הרחם, היסטרוסקופיה וביופסיה צווארית – צריכות לקבל יותר אפשרויות להתמודדות עם הכאב. כך עולה ממסמך הנחיות חדש שפרסם הקולג' האמריקני למיילדות וגינקולוגיה (ACOG) לפני ימים אחדים. זהו הארגון המקצועי המרכזי בארה"ב לרופאי נשים, שעוסק בקביעת סטנדרטים קליניים, פרסום הנחיות רפואיות, קידום מחקר ופעילות ציבורית לשיפור בריאות האישה.
לפי ההנחיות, כאב שנחווה בפרוצדורות אלה לעיתים קרובות לא מטופל כראוי, בין היתר בשל זלזול מצד רופאים, הטיות מערכתיות או מחסור בראיות חד-משמעיות בנוגע לאפקטיביות של טיפולים מסוימים. המסמך מדגיש כי "אין להמעיט בכאב, ויש לדון באפשרויות שיכוך הכאב עם כל מטופלת מראש".
המסמך כולל המלצות להתאמה אישית של הטיפול בכאב, תוך התחשבות בגיל המטופלת, ברמת החרדה שלה, בניסיון קודם ובקיום רקע של טראומה. בנוסף, הוא קורא לרופאים לפעול לפי עקרונות של קבלת החלטות משותפת ולפרוס בפני המטופלת את כל האפשרויות – גם כשאין ודאות מחקרית מלאה באשר ליעילותן.
"לראות את האדם שמולך"
לדברי פרופ' טל בירון-שנטל, מנהלת אגף נשים ויולדות במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית, ההנחיות מבטאות גיבוש מסודר של כלים קליניים שכבר מיושמים בפועל.
"הדור הקודם של הרופאים לא חשב שצריך בכלל להתייחס לנושא של כאב אצל נשים", היא אומרת. "היה ברור שזה כואב – וככה זה. כיום יש יותר מודעות, והמטרה היא כן לעשות פעולות מסוימות כדי להפחית כאב או למנוע אותו. כל מה שנעשה עכשיו הוא לא חדשני – אלא איסוף של שיטות קיימות ועשיית סדר. עצם העובדה שיש עכשיו מסמך מסודר מגבירה את השימוש, וזה מבורך".
פרופ' טל בירון-שנטלצילום: רמי זרנגרבישראל, היא מציינת, מתבצעות לא מעט פרוצדורות תוך מתן משככי כאבים – הרבה יותר מאשר במדינות רבות בעולם: "זו אחת המדינות עם שכיחות גבוהה של שימוש באפידורל בלידה. אישה לא צריכה לסבול – אלא אם זו בחירה שלה ללדת בלי אפידורל, וזה כמובן לגיטימי. יש גם גז צחוק, טשטוש, מכשירים רפואיים להפחתת כאב – והבנה ברורה שכאב הוא לא חלק בלתי נמנע מטיפול רפואי".
פרופ' טל בירון-שנטל: "אנחנו כרופאים לא מוכנים לקבל יותר את הרעיון שכאב הוא חלק בלתי נפרד מפרוצדורה רפואית. רופא טוב צריך לא רק ידע מקצועי – אלא גם לראות את האדם שמולו"
לדבריה, יש להפריד בין כאב שמגיע עם מחלה כרונית או מצב רפואי קיים – לבין כאב שמתלווה לבדיקה פשוטה, שעלול להפוך את החוויה לטראומתית: "פעם פחדו לתת אפידורל מוקדם כי חשבו שיעכב לידה. היום אנחנו מבינים שזה לא עובד לפי סנטימטרים – אלא לפי כמה שכואב לאישה ואיך היא מתמודדת. אנחנו כרופאים לא מוכנים לקבל יותר את הרעיון שכאב הוא חלק בלתי נפרד מפרוצדורה רפואית. רופא טוב צריך לא רק ידע מקצועי – אלא גם לראות את האדם שמולו".
היא מוסיפה כי אין מדובר בהבדל בין רופאים גברים לנשים – אלא ברגישות אנושית ובמטען שהמטופלת עצמה מביאה לחדר. "אני לא חושבת שהמגדר של הרופא משנה. אני כן חושבת שהמטענים שאיתם האישה מגיעה – הם אלו שעושים את ההבדל. אם אישה מגיעה עם חוויות לא פשוטות מול גברים, אז ברור שיהיה לה יותר קשה עם רופא גבר. ככל שהרופא סבלני, קשוב, ולא ממהר – כך הבדיקה פחות טראומתית, ואפילו פחות כואבת. ובתחום הגינקולוגי, התחושה היא הרבה פעמים מאוד פולשנית וחשופה, ולכן זה עוד יותר חשוב.
"רופאים צריכים לדבר בגובה העיניים, לכבד את המטופלות – ומי שלא עושה את זה, לא נמצא במקום הנכון. רופא טוב צריך לדעת לא רק את הצד הקליני, אלא לזכור שהוא מטפל באדם".
4 צפייה בגלריה
בדיקה באמצעות ספקולום לא חייבת להיות מלווה בכאב – ויש דרכים להקל
(צילום: Shutterstock)
המלצות ספציפיות לפי פרוצדורה רפואית
ואלו המלצות ה-ACOG לפי ההליכים הרפואיים:
התקן תוך רחמי (IUD): לפני החדרת ההתקן ניתן להיעזר במשככי כאבים, ולעיתים גם באלחוש מקומי, בהתאם לצורך הרפואי. במקרים מסוימים ניתן להשתמש גם במיזופרוסטול לריכוך צוואר הרחם, אך חשוב לקחת בחשבון כי התרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי, ויש לשקול את השימוש בה בהתאם למצב הקליני.
ביופסיה של רירית הרחם: במקרים מסוימים הפעולה מתבצעת בהרדמה מלאה. כאשר אין צורך בהרדמה כללית, ניתן להסתפק במשככי כאבים הניטלים טרם ביצוע הביופסיה.
היסטרוסקופיה אבחנתית או לפעולות קטנות: ניתן לבצע את ההליך במרפאות ייעודיות וללא הרדמה כללית. במקרים אלו, מומלץ ליטול משככי כאבים מבעוד מועד. לעומת זאת, פעולת אבלציה (צריבה) מתבצעת לרוב בהרדמה כללית.
פרוצדורות צוואר הרחם כמו LEEP: מתבצעות בהרדמה מקומית או אזורית, בהתאם לגודל הממצא ולשיקול דעת משותף של הרופא והמטופלת.
4 צפייה בגלריה
הקשבה, הסבר, גובה עיניים והתחשבות – כך נראית בדיקה גינקולוגית בעידן החדש
(צילום: shutterstock)
לדברי ד"ר ורד קלייטמן, מומחית ברפואת נשים והמנהלת הרפואית של מחוז הדרום במכבי שירותי בריאות, ההתייחסות לכאב בפרוצדורות גינקולוגיות היא "לא מותרות – אלא חובה בסיסית": "זה קריטי מאוד – אין מילים לומר כמה זה משמעותי וחשוב", היא אומרת. "כל בדיקה גינקולוגית – גם בדיקת פאפ – אסור שתהיה מלווה בכאב. זו זכות בסיסית. צריך לשאול איך מתמודדים עם זה ולמצוא פתרונות. הזכות לא לכאוב היא הדבר המשמעותי ביותר כאן".
ד"ר ורד קלייטמןצילום: עדי עזרןלדבריה, לכל פעולה רפואית יש סוג אחר של כאב שמתלווה אליה. "יש נשים עם כאב כרוני שצריכות מענה מסוים, ויש אחרות שמגיעות לבדיקה פשוטה וזה הופך לחוויה טראומתית. צריך להקשיב, להזהיר מראש אם עלול לכאוב – ולתת למטופלת את האפשרות לעצור בכל שלב".
כמו פרופ' בירון-שנטל, גם ד"ר קלייטמן מדגישה שאין קשר, לדעתה, למגדר הרופא: "יש רופאים גברים רגישים ומצוינים – והמגדר ממש לא רלוונטי. מה שחשוב הוא להיות אדם רגיש שרואה את המטופלת ומקשיב לה. רופא טוב יודע לעצור כל פעולה כשמטופלת בוחרת אחרת".
גז צחוק, דמיון מודרך ובדיקת פאפ עצמית
לדברי ד"ר קלייטמן, קיימות כיום שיטות רבות לשיכוך כאב שאינן תרופתיות – דמיון מודרך, היפנוזה, מדיטציה, הסחות דעת, הקשבה פעילה – לצד אלחוש מקומי וגז צחוק.
"במקרים מסוימים, גז צחוק יכול לשמש ככלי להקלה. גם אפשרות של הרגעה עדינה או נוכחות של מלווה – אלו דברים חשובים. קודם כול אני אומרת למטופלת: 'זה עלול לכאוב, תגידי לי בכל שלב אם את רוצה לעצור – ואני אעצור מיד'. זו מחויבות בסיסית שלנו כרופאים".
בחלק מקופות החולים בארץ, היא מוסיפה, כמו במכבי, קיימת כיום גם אפשרות לביצוע בדיקת פאפ עצמית: "המטופלת יכולה לבחור להכניס את הספקולום או את המתמר בעצמה. זו לא רק טכניקה – זו העצמה. עבור נשים שחוששות מאוד מהבדיקה, האפשרות לבצע אותה בעצמן יכולה להיות קריטית. עצם זה שהאפשרות קיימת – זה משנה חיים".
הקווים המנחים החדשים של ACOG אינם בגדר חובת ביצוע, אך מסמנים שינוי משמעותי במדיניות הארגון, שבמשך שנים נמנע מלהמליץ על שיכוך כאב בפרוצדורות מסוימות בשל מחסור בראיות חד-משמעיות. "יש שונות גדולה בין המחקרים בתחום הזה", נכתב במסמך, "אבל רופאים ורופאות צריכים להכיר מגוון רחב של אפשרויות ולבחור יחד עם המטופלת את ההתאמה המדויקת לה".
המסמך קורא לערוך מחקרים חדשים שיכללו משתתפות מרקעים אתניים ומגדריים מגוונים, כולל נשים עם היסטוריית טראומה. הוא מדגיש את הצורך בבחינת התערבויות לא תרופתיות, בהדרכה מוקדמת ובשימוש מושכל בתרופות הרגעה.
