במשך עשרות שנים שימש מדד מסת הגוף (BMI) קיצור הדרך המקובל להערכת השמנה והסיכון הנלווה למחלות לב וכלי דם. אלא שמחקר גדול שפורסם כעת בכתב העת JACC מגלה עד כמה המדד הזה עלול להיות חלקי: אנשים שהוגדרו כבעלי משקל תקין או עודף משקל לפי BMI, אך היו בעלי היקף מותניים או יחס מותניים לירכיים גבוה, נמצאו בסיכון גבוה ב-15% עד 50% למרבית התוצאות שנבדקו, ובהן התקף לב, שבץ מוחי, אי-ספיקת לב ופרפור פרוזדורים. לדברי החוקרים, הערכת הסיכון הקרדיווסקולרי צריכה להביא בחשבון לא רק את משקל הגוף, אלא גם את המקום שבו השומן מצטבר.
מדד ה-BMI משמש שנים רבות כלי פשוט ונגיש להערכה ראשונית של מצב המשקל ושל הסיכונים הבריאותיים הנלווים אליו. "BMI נמצא שוב ושוב כמנבא בלתי תלוי של מחלות לב וכלי דם. ברוב טווחי המשקל, עלייה ב-BMI קשורה לעלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם. על פי התוצאה מחלקים את המטופלים לקטגוריות של משקל תקין, עודף משקל, השמנה והשמנה חמורה", מסבירה ד"ר ענת ברקוביץ, סגנית מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי שיבא.
כשהמספר לא מספיק
הבעיה מתחילה כשמנסים לקרוא באמצעות המספר הזה את הגוף כולו. ה-BMI מלמד מהו היחס בין המשקל לגובה, אך לא ממה מורכב המשקל ולא היכן השומן נאגר. "ברור כבר המון זמן שלמדד הזה יש מגבלות", אומרת ד"ר ברקוביץ. "יש אוכלוסיות שבהן ה-BMI אינו משקף היטב את כמות השומן בגוף. למשל, בגבר ספורטאי שהוא מאוד שרירי, המשקל שלו גבוה, הכול מבוסס למעשה על שרירים. יכול להיות לו אחוז שומן נמוך מאוד ו-BMI גבוה מאוד, ולכן המדד לא מתאים לכולם".
החשיבות של מקום הצטברות השומן אינה רק עניין של מבנה גוף. באזור הבטן מצטבר בין היתר השומן הוויסצרלי שמצטבר סביב האיברים הפנימיים ופעיל יותר מבחינה מטבולית מהשומן התת-עורי שנמצא מתחת לעור. "יש לו תפקיד מטבולי מאוד משמעותי", מסבירה ד"ר ברקוביץ. "הוא מפריש אדיפוקינים, ציטוקינים וחומרים ביולוגיים פעילים המשפיעים על חילוף החומרים ועל התהליך הדלקתי, ומעלים את הסיכון הקרדיווסקולרי. אם בעבר חשבנו שזה סתם משהו שיושב שם, היום אנחנו מבינים שזו רקמה מאוד פעילה". היקף המותניים אינו מודד ישירות את כמות השומן הוויסצרלי, אך הוא משמש מדד עקיף להצטברות שומן בטני, ובעיקר לשומן ויסצרלי.
ד"ר ענת ברקוביץ: "שומן ויסצרלי מפריש אדיפוקינים, ציטוקינים וחומרים ביולוגיים פעילים המשפיעים על חילוף החומרים ועל התהליך הדלקתי, ומעלים את הסיכון הקרדיווסקולרי. אם בעבר חשבנו שזה סתם משהו שיושב שם, היום אנחנו מבינים שזו רקמה מאוד פעילה"
גם ההנחיות הרפואיות מכירות בכך שמספר אחד אינו יכול לספר את הסיפור כולו. "כבר בהנחיות ESC (החברה האירופית לקרדיולוגיה) משנת 2021 הודגש הצורך לשלב מדדים של השמנה מרכזית, כגון היקף מותניים, ובקווים המנחים העדכניים הנושא אף קיבל דגש רב יותר", אומרת ד"ר ברקוביץ. "גם בקווים המנחים לקרדיולוגיית ספורט מודגש כי במצבים מסוימים BMI לבדו אינו מספיק, ויש לשלב מדדים נוספים של הרכב הגוף והשמנה מרכזית".
השמנה בטנית מספרת מה שה-BMI לא תמיד מצליח לנבא. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
נציין כי לפי הנחיות ה-ESC, הערך המומלץ להיקף מותניים בריא הוא עד 94 ס"מ אצל גברים ועד 80 ס"מ אצל נשים. מעל לערכים אלה עולה הסיכון הקרדיווסקולרי, והסיכון גבוה במיוחד כשההיקף עובר את 102 ס"מ אצל גברים ו-88 ס"מ אצל נשים.
כאן בדיוק נכנס המחקר החדש. החוקרים לא הסתפקו בחלוקה הרגילה למשקל תקין, עודף משקל והשמנה, אלא חיפשו את האנשים שאצלם המדדים מספרים סיפורים שונים: בעלי BMI תקין עם השמנה בטנית, ומנגד בעלי BMI גבוה עם היקף מותניים או יחס מותניים לירכיים נמוך. כך הם יכלו לבדוק איזה מהמדדים משקף טוב יותר את הסיכון בפועל.
ד"ר ענת ברקוביץצילום: המרכז הרפואי שיבאמאחורי ההשוואה הזאת עומד בסיס נתונים רחב במיוחד. החוקרים איחדו נתונים מ-15 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, שכללו 259,388 נשים וגברים ללא מחלת לב כלילית בתחילת הדרך. לרובם המכריע היו נתונים על היקף המותניים, וליותר מ-80% גם על היחס בין היקף המותניים לירכיים. המשתתפים היו במעקב חציוני של 20 שנה. "זה מעקב חציוני מאוד ארוך, וזה משהו שהוא בהחלט ייחודי", מדגישה ד"ר ברקוביץ.
אחת מנקודות החוזק של המחקר הייתה רוחב המעקב. "לא בדקו רק תמותה קרדיווסקולרית, אלא תשעה מדדים שונים", אומרת ד"ר ברקוביץ. אלה כללו התקף לב ושבץ מוחי קטלניים ולא קטלניים, אי-ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, מחלת לב כלילית, כלל המחלות הקרדיווסקולריות, תמותה ממחלת לב כלילית, תמותה קרדיווסקולרית ותמותה מכל סיבה. הקשר למדדי השומן הבטני, לדבריה, "היה מאוד משמעותי בכלל התחומים, הקשר היה עקבי בכל התוצאים שנבדקו".
הפער שמשנה את תמונת הסיכון
הנתונים חשפו כמה אנשים ה-BMI מסווג באופן מטעה. מבין אלה שנחשבו במשקל תקין לפי BMI, ל-5% היה בפועל היקף מותניים גבוה, כלומר סימן להשמנה בטנית שה-BMI לא זיהה, וכשבודקים לפי יחס המותניים-ירכיים (מדד שמשווה את היקף הבטן להיקף הירכיים) המספר עולה ל-18%.
בקרב בעלי עודף משקל הפער גדול עוד יותר: כ-39% נמצאו עם היקף מותניים גבוה וכ-40% עם יחס מותניים-ירכיים גבוה, כלומר השמנה בטנית שהמדד הרגיל לא שיקף. וזה עובד גם בכיוון ההפוך: בין מי שסווגו כבעלי השמנה לפי BMI - ל-9% היה היקף מותניים נמוך, וכמעט למחצית (45%) יחס מותניים-ירכיים נמוך, כלומר פחות בסיכון ממה שה-BMI רמז. במילים אחרות, אצל חלק ניכר מהמשתתפים ה-BMI ומדדי השומן הבטני סיפרו סיפורים שונים.
BMI נמצא שוב ושוב כמנבא בלתי תלוי של מחלות לב וכלי דם
(צילום: shutterstock)
שומן ויסצרלי שמקיף את האיברים הפנימיים ועולה שוב ושוב במחקרים כגורם שמעלה את הסיכון לתחלואה
(צילום: shutterstock)
הפער הזה לא נשאר רק על הנייר, אלא שינה את תמונת הסיכון. אצל בעלי משקל תקין או עודף משקל, היקף מותניים או יחס מותניים לירכיים גבוה נקשרו לסיכון מוגבר למרבית התוצאות שנבדקו. ממצא אחד עשוי להפתיע: אנשים שסווגו כבעלי השמנה לפי BMI אך היקף המותניים שלהם היה נמוך לא הציגו סיכון מוגבר לרוב מחלות הלב בהשוואה לבעלי משקל תקין והיקף מותניים נמוך, ולגבי תמותה מכל סיבה הם אף הציגו סיכון נמוך יותר. המחקר עצמו אינו מספק הסבר ודאי לממצא הזה. "נראה שהגורם שהבחין בין הקבוצות היה היקף המותניים", מסבירה ד"ר ברקוביץ. "הסיכון שלהם לתוצאים קליניים רעים היה מאוד דומה".
בבחינת היחס בין המותניים לירכיים התגלה גם הבדל בין גברים לנשים. אצל גברים עם השמנה, כאשר פיזור השומן היה תקין (כלומר יחס מותניים-ירכיים נמוך, שאינו מעיד על ריכוז שומן בבטן), הסיכון ירד כמעט בכל המדדים שנבדקו. אצל נשים התמונה הייתה שונה: גם כשיחס המותניים-ירכיים היה נמוך, נשים עם השמנה נותרו בסיכון גבוה יותר מנשים במשקל תקין, אף שהסיכון היה נמוך יותר מזה של נשים שאצלן השומן כן התרכז בבטן. "אצל נשים זה לא הראה שזה עושה איזשהו הבדל", אומרת ד"ר ברקוביץ. "אצל גברים זה הראה שזה מפחית כמעט את כל התוצאים".
שילוב מדדים הוא המפתח
במבט רחב, התוצאות מראות שקטגוריית המשקל שאליה משתייך אדם לפי BMI אינה משקפת בהכרח את הסיכון שלו למחלות לב וכלי דם. אותו BMI יכול להסתיר הבדלים משמעותיים בהרכב הגוף ובפיזור השומן, ולכן גם ברמת הסיכון. "פיזור השומן חשוב לא פחות מכמותו", מסבירה ד"ר ברקוביץ. "הצטברות שומן באזור הבטן ('מבנה תפוח') קשורה לסיכון קרדיו-מטבולי גבוה יותר מאשר הצטברות שומן באזור הירכיים ('מבנה אגס')".
ד"ר ענת ברקוביץ: "פיזור השומן חשוב לא פחות מכמותו. הצטברות שומן באזור הבטן ('מבנה תפוח') קשורה לסיכון קרדיו-מטבולי גבוה יותר מאשר הצטברות שומן באזור הירכיים ('מבנה אגס')"
המשמעות הקלינית אינה החלפת ה-BMI במדד יחיד אחר, אלא שילוב של כמה מדדים כדי לקבל תמונה מדויקת יותר של המטופל. "צריך לחשוב על יותר ממדד אחד", מדגישה ד"ר ברקוביץ. "כנראה שנידרש לשלב כמה מדדים כדי לקבל הערכה מדויקת יותר של הסיכון הקרדיו-מטבולי. מה שברור הוא שאנחנו לא יכולים, באוכלוסיות ספציפיות, להשתמש רק ב-BMI".
צורת הגוף - תפוח או אגס - משנה את הסיכון
(צילום: shutterstock)
זו לא פעם ראשונה שהמסר הזה חוזר, אך המחקר מעניק לו תמיכה רחבה לאורך תשעה תוצאים קרדיווסקולריים ושני עשורים של מעקב. "המחקר נותן לנו מידע נוסף", אומרת ד"ר ברקוביץ. "הכיוון הכללי של הממצאים אינו חדש, אך המחקר מחזק אותו באמצעות מדגם גדול במיוחד ומשך מעקב ארוך".
לצד התמונה הברורה שעלתה מהנתונים, המחקר אינו מספק הסבר מלא לכך שהקשר בין BMI לבין הסיכון השתנה בהתאם להיקף המותניים וליחס בין המותניים לירכיים. "יש גורמים נוספים שאיננו מבינים עד הסוף, ייתכן שחלק מהקשר מושפע מגורמים שלא ניתן היה למדוד במלואם או לבודד לחלוטין", מציינת ד"ר ברקוביץ.
עם זאת, יש לציין שהממצאים מצביעים על קשר ואינם מוכיחים שפיזור השומן הוא שגרם להבדלים בתחלואה. "מדובר במחקר תצפיתי, ולכן הוא יכול להצביע על קשרים אך אינו מאפשר להסיק על סיבתיות", היא מוסיפה. החוקרים גם לא החזיקו במידע על הפעילות הגופנית, התזונה או הנטייה הגנטית להשמנה של המשתתפים, והיקף המותניים והיחס בין המותניים לירכיים נמדדו פעם אחת בלבד.
מנגד, גודלו של המחקר ומשך המעקב מעניקים לממצאים משקל משמעותי. "זה מחקר מאוד גדול. עשרים שנים של מעקב חציוני זה מעקב שלא פשוט לעשות בכלל ולא פשוט להגיע אליו. מחקר אקראי שיבודד את ההשפעה של פיזור השומן לאורך עשרות שנים כמעט שאינו בר-ביצוע מבחינה מעשית ואתית".
